É seguro omitir a irradiação das regiões do pescoço com linfonodos cervicais patologicamente negativos?

 

 

 

 

 

 

 

Por Diego Rezende – radioncologista da Oncoclínicas de Recife e membro do GBCP

            Estudo publicado no Journal of Clinical Oncologyem junho de 2019 avaliou a segurança oncológica de omitirmos a irradiação das regiões cervicais com linfonodos patologicamente negativos em pacientes com carcinoma de células escamosas (CEC) de cabeça e pescoço operados. O objetivo desta estratégia seria o de proporcionar controle local satisfatório no pescoço não-irradiado e, ao mesmo tempo, minimizar as possíveis toxicidades agudas e tardias decorrentes da radioterapia o que poderia se traduzir em melhor qualidade de vida para os pacientes.

Neste estudo de fase II conduzido pela Universidade de Washington, 72 pacientes com CEC de cabeça e pescoço localmente avançado (93% dos pacientes tinham tumores estágio III ou IV e em 71% dos casos o tumor atingia ou ultrapassava a linha média) foram submetidos à ressecção do tumor primário e esvaziamento cervical uni ou bilateral seguidos de radioterapia adjuvante com omissão da irradiação das estações linfonodais patologicamente negativas. O endpointprimário foi a taxa de recorrência no pescoço não-irradiado a qual deveria ser superior a 90%. Após seguimento de 53 meses, os resultados publicados foram excelentes com apenas 02 falhas no pescoço não-irradiado. Ambos os casos tinham tumores de cavidade oral (língua oral e assoalho de boca), haviam recebido radioterapia adjuvante restrita ao leito cirúrgico e apresentaram recidiva local associada. A taxa de controle do pescoço não-irradiado foi de 97% e o controle local, o controle regional, a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em 05 anos foram de 84%, 93%, 60% e 64%, respectivamente. As avaliações de qualidade de vida não evidenciaram impacto negativo 01 e 02 anos após o término do tratamento.

É importante destacar que no estudo 82% dos pacientes foram estadiados com PET-CT, todos os pacientes tinham o pescoço contralateral clinicamente e radiologicamente negativo e 92% dos pacientes foram submetidos à esvaziamento cervical bilateral com número mediano de 28,5 linfonodos ressecados no pescoço ipsilateral e mais de 10 linfonodos ressecados no pescoço contralateral em 81% dos pacientes.

            A relevância e as contribuições do estudo são inegáveis e os desfechos oncológicos apresentados são bastante animadores mesmo após redução do volume de tratamento radioterápico. Entretanto, o estudo deve ser visto e analisado como um gerador de hipóteses e não como um estudo definidor de novas condutas. Neste cenário, é fundamental termos em mente que se trata de estudo não-randomizado de fase II com número restrito de pacientes altamente selecionados e que a segurança oncológica de tais resultados necessita de validação futura em estudos randomizados fase III de não-inferioridade antes que hajam mudanças nas condutas consideradas como padrão atualmente. A avaliação do real impacto da redução do volume de tratamento radioterápicos sobre a qualidade de vida dos pacientes também é imprescindível neste contexto.

 

Referência bibliográfica:

Contreras JA, et al. Eliminating Postoperative Radiation to the Pathologically Node-Negative Neck: Long-Term Results of a Prospective Phase II Study. J Clin Oncol. 2019 Jun 27:JCO1900186. doi: 10.1200/JCO.19.00186. [Epub ahead of print]

 

 

 

Guia prático da ASCO para abordagem do pescoço em pacientes com carcinoma de cavidade oral e orofaringe

 

 

Por: Dr Thiago Celestino Chulam, cirurgião de cabeça e pescoço do AC Camargo

 

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) apresenta cerca 450.000 novos casos em todo o mundo a cada ano, sendo assim, um importante problema de saúde pública1.  Sabe-se que a presença de metástases linfonodais é um marcador de pior prognóstico e sobrevida global2. A imensa maioria dos tumores ocorre na cavidade oral e orofaringe e o adequado controle da doença linfonodal cervical é de extrema importância no manejo desses pacientes. A maioria dos pacientes com tumores de orofaringe apresenta doença linfonodal já na apresentação inicial, e 10% a 40% dos pacientes com pescoço inicialmente negativos terão metástases linfonodais ocultas tanto nos tumores de orofaringe quanto nos tumores de cavidade oral3,4.  Diante disso, o manejo do pescoço é uma etapa fundamental na estratégia terapêutica desses pacientes.

O esvaziamento cervical e a radioterapia são os grandes pilares no manejo do pescoço nesses tumores. Com o decorrer do tempo, desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas e seguras e com a melhor compreensão da biologia desses tumores, a definição da melhor estratégia tornou-se um grande desafio5,6

A recente publicação no JCO (Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline) teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, e quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes. Estabeleceu-se uma comissão formada por cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas clínicos que realizaram uma vasta revisão sistemática na literatura que compreendeu cerca 124 estudos que foram metodologicamente selecionados. Com base nesses estudos, esse grupo estabeleceu as melhores respostas a 6 perguntas estipuladas, 3 para cavidade oral e 3 em orofaringe.

 

Cavidade Oral:

 

  1. Quais são as indicações e as características de um esvaziamento cervical adequado no carcinoma de células escamosas da cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– Pacientes cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis Ia, Ib, II e III. Um esvaziamento cervical eletivo adequado deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes cT1, cN0 à  um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve ser realizado. Alternativamente, para pacientes ​​selecionados com cT1, cN0, uma vigilância rigorosa pode ser oferecida por um cirurgião em conjunto com técnicas especializadas de vigilância ultrassonográfica do pescoço.

 

– Pacientes cT2 a cT4, cN0  à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve sempre ser realizado.

 

– Esvaziamento cervical seletivo terapêutico ipsilateral à deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV.  Deve incluir pelo menos 18 linfonodos. A dissecção de nível V pode ser oferecida em pacientes com doença acometendo múltiplos níveis cervicais

 

– Em pacientes com cN+ no pescoço contralateral à a dissecção cervical contralateral deve ser realizada. Em pacientes com pescoço contralateral negativo (cN0), um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor da língua oral e / ou assoalho de boca T3 / 4 ou que acometem a linha média.

 

  1. Em que circunstâncias, um pescoço esvaziado deve receber radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com tumores de cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– A radioterapia adjuvante NÃO deve ser administrada a pacientes pN0 ou em pacientes pN1 sem extensão extranodal após esvaziamento cervical que obedeçam os critérios de qualidade, a menos que haja indicações específicas relacionadas às características do tumor primário, como invasão perineural, linfovascular ou tumores T3/4.

 

– A radioterapia adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral com doença linfonodal pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical adequado.

 

– A radioterapia cervical adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral e doença linfonodal avançada (pN2 ou pN3).

 

– A quimioradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa (100 mg/m2) a cada 3 semanas DEVE ser oferecida a pacientes com câncer de cavidade oral que apresentem extensão extranodal, independentemente do grau de extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos.

 

– A cisplatina semanal concomitante a radioterapia pós-operatória pode ser utilizada em pacientes considerados inadequados para cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa e individualizada.

 

  1. A radioterapia para um pescoço clinicamente negativo (cN0) é um substituto adequado para o esvaziamento cervical eletivo?

 

Recomendações:

 

– O esvaziamento cervical eletivo é a abordagem preferida para pacientes com câncer de cavidade oral que necessitam de tratamento do pescoço clinicamente negativo. A radioterapia eletiva para um pescoço não esvaziado (50 a 56 Gy em 25 a 30 frações) pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável.

 

– Para pacientes que foram submetidos somente a esvaziamento cervical ipsilateral e apresentem risco substancial de envolvimento linfonodal contralateral (tumores T3/4 ou que se aproximem da linha média) a radioterapia cervical contralateral deve ser realizada.

 

Orofaringe

 

  1. Quais são as características de um esvaziamento cervical de alta qualidade no carcinoma de células escamosas da orofaringe?

 

Recomedações:

 

– Os pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que se submetem a esvaziamento cervical concomitantemente, ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço, devem realizar a ligadura de vasos sangüíneos cervicais que irrigam a área operada para reduzir a gravidade e incidência de sangramento no pós-operatório.

 

– Pacientes com tumores que se estendam até a linha média na base da língua, que atinjam o palato mole ou que envolvam a parede posterior da orofaringe devem realizar esvaziamento cervical bilateral, a menos que esteja planejada radioterapia adjuvante bilateral. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia.

 

  1. Para pacientes com tumores de orofaringe, quais características clínicas e radiológicas da doença linfonodal poderiam influenciar na decisão de uma abordagem não-cirúrgica?

 

Recomendações:

 

– Uma abordagem não cirúrgica DEVE ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circunvizinhos ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos.

 

– Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia NÃO devem ser submetidos a esvaziamento cervical terapêutico.

 

  1. Em que circunstâncias um paciente com tumor de orofaringe deve ser submetido a um esvaziamento cervical de resgate após radioterapia ou quimiorradioterapia definitiva?

 

Recomendações:

 

– Se PET-CT em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar captação intensa FDG em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical. Se o PET/CT não apresentar captação de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deve ser submetido ao esvaziamento cervical.

 

– Pacientes que completam radiação/quimiorradiação com imagens de controle oncológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em 12 ou mais semanas após o tratamento demonstrando resolução dos linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical.

 

– Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.

 

Referências

 

  1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al: Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 65:87-108, 2015
  2. Schuller DE, McGuirt WF, McCabe BF, et al: The prognostic significance of metastatic cervical lymph nodes. Laryngoscope 90:557-570, 1980
  3. Amini A, Jasem J, Jones BL, et al: Predictors of overall survival in human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer using the National Cancer Data Base. Oral Oncol 56:1-7, 2016
  4. Kuo P, Mehra S, Sosa JA, et al: Proposing prognostic thresholds for lymph node yield in clinically lymph node-negative and lymph node-positive cancers of the oral cavity. Cancer 122:3624-3631, 2016
  5. Brizel DM: Head and neck cancer as a model for advances in imaging prognosis, early assessment, and posttherapy evaluation. Cancer J 17:159-165, 2011
  6. Helsen N, Van den Wyngaert T, Carp L, et al: FDG-PET/CT for treatment response assessment in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45:1063-1071, 2018

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