Highlights sobre Câncer de Cabeça e Pescoço da ASTRO 2019

 

 

 

 

Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru)e membro do GBCP

 Ocorreu na cidade de Chicago-EUA entre os dias 15 e 18 de setembro o encontro anual da Sociedade Americana de Radioterapia (ASTRO) trazendo mais uma vez inúmeros avanços e inovações no tratamento oncológico incluindo tumores de cabeça e pescoço.

Entre os estudos direcionados às neoplasias de cabeça e pescoço alguns merecem ser citados:

  • NRG-HN002 trial: estudo randomizado fase II apresentado na sessão plenária e que avaliou a segurança oncológica em desintensificarmos o tratamento dos tumores localmente avançados de orofaringe (tumores T3 ou com linfonodos positivos com exceção de tumores N2C ou N3 de acordo com a sétima edição da AJCC) relacionados ao HPV (p16 positivos) em pacientes com baixa carga tabágica (menor ou igual a 10 maços/ano). 306 pacientes foram randomizados para 60 Gy com radioterapia exclusiva ou associada a 06 ciclos de cisplatina semanal. A sobrevida livre de doença e a falha locorregional em 02 anos foram de 90,5% e 3,3%, respectivamente, com radioquimioterapia e de 87,6% e 9,5%, respectivamente, com radioterapia exclusiva. O braço da radioterapia exclusiva não atendeu aos critérios de aceitabilidade para sobrevida livre de progressão, apesar de estar associado a menor toxicidade aguda grau III ou IV;

 

  • Stem cell sparing IMRT for head and neck cancer patients: a double-blind randomized controlled trial: estudo randomizado duplo cego com 81 pacientes cujo objetivo foi testar a hipótese de que poupar a região das células-tronco da glândula parótida proporcionaria maior preservação da função salivar. Os pacientes eram randomizados para dois planos de tratamento radioterápico: IMRT clássico com proteção de toda a glândula parótida e IMRT com proteção das glândulas parótidas, porém com ênfase na proteção da região das células-tronco. Os resultados não mostraram melhora das taxas de xerostomia moderada ou severa ou nas taxas de redução do fluxo salivar 12 meses após a radioterapia. Entretanto, análises adicionais sugerem que a xerostomia quantificada pelo paciente durante o dia parece ser menor após proteção de stem cell e que a dose na região das células-tronco é um preditor mais importante para o desenvolvimento da xerostomia quando comparada à dose em toda a glândula parótida.

 

  • Reduction of Radiotherapy Dose to the Elective Neck in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Update of the Long-Term Tumor Control of a Randomized Clinical Trial: estudo com 200 pacientes com tumores de cabeça e pescoço tratados com radioterapia com indicação de radioterapia cervical bilateral no qual os pacientes eram randomizados para 40 Gy versus 50 Gy sobre as regiões de irradiação cervical eletiva. O endpoint primário era a taxa de disfagia e endpoint secundário foi o controle oncológico do tumor. Após 7,6 anos de seguimento, não houve diferença na taxa de recidiva local, na sobrevida global e na sobrevida livre de doença entre os braços. A recidiva regional foi de 14% com a dose de 40 Gy versus 7,5% com dose de 50 Gy, porém essa diferença não atingiu significância estatística e a maioria das recidivas ocorreram dentro do volume de alta dose (70 Gy), Dados de toxicidade não foram apresentados.

 

  • Randomized Clinical Trial on 7-days-a-week Postoperative Radiotherapy vs. Concurrent Postoperative Radio-chemotherapy in Locally Advanced Cancer of the Oral Cavity/Oropharynx: estudo com 111 pacientes com tumores de cabeça e pescoço operados com indicação de tratamento adjuvante randomizados para radioquimioterapia adjuvante (63 Gy em 35 frações, 05 dias por semana durante 07 semanas com 03 ciclos de cisplatina a cada 21 dias) ou radioterapia exclusiva (63 Gy em 35 frações, 07 dias por semana durante 05 semanas) que apresentou fechamento precoce devido a recrutamento lento e com limitações importantes tais como dados limitados sobre a presença de extravasamento extracapsular e longo intervalo entre a cirurgia e o início da radioterapia em alto percentual de pacientes. Os resultados mostraram maior toxicidade no braço do tratamento combinado com tendência a melhor controle locorregional, porém sem diferença na sobrevida global.

Nivolumabe no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço: 3 recentes atualizações do CHECKMATE 141

Por Aline Lauda Freitas Chaves, oncologista clínica da DOM Clínica de Oncologia – membro do GBCP

Assim como em diversos tipo de tumores, a imunoterapia já demonstrou seu papel no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECCP). O primeiro estudo fase III publicado, CHECKMATE 141, randomizou pacientes com doença recidivada ou metastática, platino refratário, entre nivolumabe 3mg/kg a cada 15 dias versus tratamento a escolha do investigador (docetaxel, methotrexate ou cetuximabe). Na análise geral o braço com com nivolumabe apresentou aumento de sobrevida global (SG) (7,5 versus5,1 meses, HR 0,70), além de aumento de taxa de sobrevida livre de progressão em 6 meses (19,7% versus9,9%) e de taxa de resposta (13,3% versus5,8%), tornando então o nivolumabe como tratamento de escolha nos pacientes com CECCP recidivado ou metastático1.

Três recentes publicações avaliaram subgrupos específicos de pacientes incluídos neste estudo:

  • Eficácia e segurança segundo a idadeOral Oncology, Julho/20192
  • Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabeClinical Cancer Research, Junho/20193
  • Nivolumabe além da progressão definida por RECISTCancer, Setembro/20194

 

Eficácia e segurança do uso de nivolumabe segundo a idade do paciente

Sabidamente a idade é um dos fatores que tem impacto na sobrevida dos pacientes com CECCP submetidos a tratamento oncológico. Vários estudos demonstraram que pacientes acima de 70 anos não tem o mesmo beneficio que os pacientes mais jovens. Nesta análise post hocdo CHECKMATE 141, Saba e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança de nivolumabe pela idade – categorizada como maior ou menor que 65 anos. Na análise inicial, 68 pacientes (28,3%) que receberam nivolumabe e 45 pacientes (37,2%) que receberam quimioterapia tinham mais que 65 anos. A taxa de SG em 30 meses foi 11,2% (<65anos) e 13% (> 65 anos) no grupo submetido a nivolumabe comparando com 1,4% (<65 anos) e 3,3%  (>65anos) no grupo submetido a quimioterapia. Nivolumabe foi melhor tolerado que a quimioterapia em todas as faixas etárias.

Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabe

A adição do cetuximabe (anticorpo anti-EGFR) a quimioterapia foi o primeiro tratamento a demonstrar ganho na sobrevida global nos pacientes com CECCP platino sensíveis. Por isso, desde 2008 o protocolo EXTREME (cetuximabe, fluorouracil e platina) foi o regime padrão no tratamento destes pacientes. Sabe-se que além de anti-EGFR, cetuximabe modula a resposta imunológica e pode afetar a eficácia de imunoterapia subsequente. No estudo CHECKMATE 141 o uso prévio de cetuximabe foi um dos critérios utilizados para estratificar os pacientes. Ferris et al publicaram recentemente a análise do impacto do uso prévio de cetuximabe nesta população. Pacientes expostos a cetuximabe antes do nivolumabe tiveram sobrevida mediana de 7,1 meses versus 5,1 meses  dos pacientes submetidos a quimioterapia (HR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.15). Nos pacientes sem a exposição previa a cetuximabe a SG mediana foi 8,2 meses versus 4,9 meses no grupo submetido a quimioterapia (HR, 0.52; 95% CI, 0.35–0.77). Nivolumabe mostrou-se eficaz independente do uso prévio de cetuximabe, porém o beneficio mostrou-se ser maior em pacientes sem uso prévio desta droga.

Nivolumabe além da progressão

Como sabemos, o modelo de resposta aos inibidores de checkpoint é diferente da quimioterapia padrão. A avalição de resposta pelo RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)  pode gerar uma suspenção prematura do tratamento imunoterápico. O estudo CHECKMATE 141 permitia a manutenção do tratamento com nivolumabe se o paciente apresentasse progressão por RECIST mas estivesse com performance status estável. O tratamento era mantido até uma nova progressão (definida como um novo aumento de 10% no volume tumoral). Dos 240 pacientes randomizados para nivolumabe, 146 apresentaram progressão (pelo RECIST) – destes, 62 receberam tratamento além da progressão. Sessenta pacientes tiveram avaliação de resposta após a continuidade do nivolumabe – sendo que 25% destes mantiveram doença estável, 25% tiveram redução na lesão alvo e 5% tiveram redução maior que 30%. A mediana de sobrevida global destes pacientes tratados além da progressão foi de 12,7meses (9,7-14,6 meses). A segurança do tratamento não foi afetada.

 

Os três estudos apresentados demonstram que a imunoterapia com nivolumabe em pacientes platino refratários mantem seu benefício independente da idade e uso prévio do cetuximabe. Importante notar que o benefício é maior se pacientes não foram expostos a esta droga anteriormente. O estudo da manutenção de nivolumabe após progressão é gerador de hipótese e como tal não deve ser adotado de rotina. Novos estudos avaliando esse tópico devem ser realizados, principalmente com o uso de biomarcadores, selecionando melhor os pacientes.

Referências

  1. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J et al. Nivolumab for recurrent squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2016;375:1856–67.
  2. Saba FS, Blumenschei GJ, Guigay J et al. Nivolumab versus investigator’s choice in patients with recurrent or T metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: Efficacy and safety in CheckMate 141 by age. Oral Oncology 96 (2019) 7–14
  3. Ferris RL, Licitra L, Fayette J. et al. Nivolumab in Patients with Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Efficacy and Safety in CheckMate 141 by Prior Cetuximab Use. Clin Cancer Res June 25 2019
  4. Haddad RConcha-Benavente FBlumenschein G Jret al. Nivolumab treatment beyond RECIST-defined progression in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in CheckMate 141: A subgroup analysis of a randomized phase 3 clinical trial. Cancer. 2019 Sep 15;125(18):3208-3218

Alimentação saudável reduz o risco de carcinoma de cabeça e pescoço

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por Olivia Perim Galvão de Podestá – nutricionista oncológica do Instituto Podestá de Oncologia e membro do GBCP

A tese de doutorado de Olívia Perim Galvão De Podestá, nutricionista oncológica, orientado pelas Prof. Drª Maria Paula Curado e Profª. Drª Luciane Bresciani Salaroli, defendida em 22 de julho 2019 para obtenção do título de doutor em ciências com área de concentração em oncologia à Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center – SP, com o título: “ Consumo de Alimentos Minimamente Processados e o Índice de Massa Corporal como Fator de Risco para o Carcinoma Espenocelular de Boca, Laringe, Orofaringe e Hipofaringe em Três Estados Brasileiros”.

Esse trabalho foi feito em parceria com o GEMNUT/UFES (Grupo de Pesquisa em Nutrição, Saúde do Trabalhador e Doenças Crônicas), coordenado pela Profª.Drª. Luciane Bresciani Salaroli, com a AFECC – Hospital santa Rita de Cássia, Vitória/ES coordenado pelo Drº José Roberto Vasconcelos De Podestá e Profª.Drª Sandra Lúcia von Zeidler; Hospital Araújo Jorge, Gioânia/GO coordenado pelo Drº José Carlos de Oliveira e Hospital A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo/SP coordenado pelo Drº Luiz Paulo Kowalshi.

Foram investigados pacientes no momento do diagnóstico com câncer de cabeça e pescoço e o consumo de alimentos minimamente processados (1740 indivíduos sendo 847 casos e 893 controles), em três capitais brasileiras: Vitória/ES – AFECC Hospital Santa Rita de Cássia, Goiânia/GO Hospital Araújo Jorge e São Paulo/SP no Hospital A.C. Camargo Cancer Center. Em várias análises estatísticas, incluindo fatores de risco já reconhecidos para o câncer de cabeça e pescoço, o consumo de maçãs e peras foi associado a riscos reduzidos de câncer de cavidade oral em até 66% se consumidos diariamente e laringe até 74% se consumido na maioria dos dia ou todos os dias; o consumo de frutas cítricas (laranja, limão e tangerina) e tomates frescos foi associado a um risco reduzido de câncer de cavidade oral em 66% e 72% se consumidos diariamente, respectivamente; o consumo de bananas diariamente foi associado a um risco reduzido de câncer de orofaringe em 77%; o consumo diário de crucíferas (brócolis, couve e couve) foi associado a riscos reduzidos de câncer de laringe em 80% e hipofaringe em 69% quando consumido de 1 a 2 vezes na semana; e o consumo de cenoura e frutas frescas foi associado a um risco reduzido de câncer da hipofaringe quando consumidos todos ou dias ou na maioria dos dias em 86% e 73%, respectivamente.

O consumo de uma dieta saudável e rica em frutas e legumes foi associada a um risco reduzido de câncer de cabeça e pescoço. Políticas públicas, incluindo subsídios do governo, são essenciais para facilitar o acesso logístico e financeiro a alimentos minimamente processados, fortalecendo assim ambientes que promovam comportamentos saudáveis.

Esse artigo foi publicado na Revista Americana Plos One em 26/07/2019.

Galvão De Podestá OP, Peres SV, Salaroli LB, Cattafesta M, De Podestá JRV, von Zeidler SLV, et al. (2019) Consumption of minimally processed foods as protective factors in the genesis of squamous cell carcinoma of the head and neck in Brazil. PLoS ONE 14(7): e0220067. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220067.

E recebeu o Prêmio Pedro Michaluart Jr, de melhor trabalho no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, nos dias 07 a 11 de agosto de 2019, Gramado – RS

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