É NOTÍCIA

arquivos Mensais : agosto 2020

Implicações no tratamento de quimiorradioterapia pós-operatória para o carcinoma de células escamosas de cavidade oral com extensão extranodal menor e maior

Por Julia Pastorello, Oncologista clínica do Hospital de Clínicas de Passo Fundo RS

No carcinoma escamoso de cabeça e pescoço (HNSCC) o achado de extensão extranodal (EEN) no acometimento dos linfonodos cervicais submetidos a ressecção cirúrgica ocorre em até 20% dos pacientes, sendo que em 13% o pescoço era considerado clinicamente negativo inicialmente. De maneira geral, a extensão extranodal juntamente com a margem cirúrgica comprometida são considerados na literatura os fatores prognósticos de alto risco de recidiva local e a distância, embasando o benefício da associação de quimioterapia e radioterapia adjuvante conforme os dois principais estudos randomizados RTOG (9501) e EORTC (22931) neste cenário. A importância prognóstica da (EEN) parece estar correlacionada com o tamanho da extensão além da cápsula do linfonodo. A 8ª edição da classificação do TNM nesse contexto recomenda o tamanho da extensão da ENE como menor ( ≤ 2 mm) ou maior (definido como > 2 mm), no entanto permanece incerto as implicações terapêuticas que devem ser adotadas conforme esta subdivisão. Figura 1

No presente artigo que recrutou 384 pacientes com HNSCC de cavidade oral operados entre 2006 e 2017, com o objetivo de avaliar as diferenças prognósticas em relação ao tamanho da EEN e investigar o papel da quimiorradioterapia com cisplatina nestes subgrupos EEN ausente, maior ou menor. Na análise, 51% do pacientes receberam radioterapia adjuvante, quimioradioterapia foi indicada em 34% dos pacientes de acordo com os critérios clássicos de alto risco, a cisplatina em altas doses a cada 3 semanas foi o padrão com intensidade de dose acima de 200 mg/m2 na maioria dos tratamentos. O grupo em investigação ENE menor representou 16% da amostra total. Na análise multivariada dos pacientes submetidos a tratamento adjuvante, os dados do grupo sem ENE e menor ENE são muito semelhantes e sem diferença estatistica em relação a PFS, recidiva loco regional e a distância, entretanto o grupo ENE maior apresenta piora significativa nas curvas em relação OS, PFS e controle a distância em relação ao grupo sem ENE e ENE menor. Figura 2

De acordo com o estudo podemos concluir que ENE acima de 2 mm possui um prognóstico sombrio para o qual o emprego de quimioradioterapia adjuvante melhora os desfechos, já o benefício da quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com ENE menor é questionável e este subgrupo parece ter desfechos mais próximos daquele sem ENE. Claramente ainda não atingimos a melhor estratégia de tratamento adjuvante, principalmente do ponto de vista sistêmico no HNSCC e uma intensificação do tratamento de acordo com os fatores de risco necessita ser mais detalhada e compreendida.

Referência

  1. de Almeida JR, Truong T, Khan NM, et al. Treatment implications of postoperative chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma of the oral cavity with minor and major extranodal extension. Oral Oncol. 2020;110:104845. doi:https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.104845

Look Back Carefully to Assure a Better Future

 

Por Daniel Cohen Goldemberg, cirurgião dentista, Instituto Nacional do Cancer (INCA), RJ.

Um exemplo de como podemos alertar todos profissionais de saúde a respeito de temáticas  extremamente relevantes no contexto da pandemia de COVID-19 é o editorial Look Back Carefully to Assure a Better Future do qual sou um dos autores. Ele foi publicado na última edição do British Dental Journal (BDJ). Se trata de uma revista britânica do Grupo Nature, publicada pela British Dental Association (BDA), órgão máximo da odontologia para o Reino Unido. Os quatro autores incluem dois radicados no Brasil, ambos brasileiros (eu e Prof. Jair Leão da UFPE, co-orientador de meu doutorado, finalizado em 2010), e dois no Reino Unido, um escocês (meu orientador de doutorado, Prof. Stephen Porter da UCL) e outro italiano (Prof. Stefano Fedele da UCL, colega de longa data). Todos os autores, estomatologistas, deixaram claro com foco para saúde bucal, o que deve ser feito para minimizar os impactos da pandemia, incluindo normas rígidas de biossegurança (algo que não deveria necessitar de uma pandemia para ser seguido), e planejamento estratégico de conduta clínica e pesquisa, incluindo estudos bem desenhados para minimizar desperdício de verbas (extremamente comum, no serviço público) e testagem em massa de SARS-CoV-2. A maioria, em maior escala, como se pode perceber sugere a adoção de boas práticas clínicas e administrativas, que deveriam ser o alicerce de qualquer serviço de saúde, seja ele particular ou público, e não necessariamente associado à saúde bucal.

Tradução:

Look Back Carefully to Assure a Better Future

Stephen Porter,*1 Jair Carneiro Leão,2 Daniel Cohen Goldemberg3 and Stefano Fedele1,4

1UCL Instituto Odontológico Eastman, Londres Reino Unido. 2Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Brazil 3Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil; 4UCLH/UCL NIHR Centro de Pesquisa Biomédica, Londres Reino Unido.

*Autor correspondente: Diretor do Instituto e Professor de Medicina Oral UCL Instituto Odontológico Eastman, 256 Grays Inn Road, London WC1X 8LD Email: s.porter@ucl.ac.uk

“Muitos indivíduos experimentaram doenças, dores e transtornos como consequência de quarentenas, políticas de distanciamento e / ou reconfiguração de serviços clínicos. Espera-se que a atual pandemia de COVID-19 chega a um ponto final, embora sejam esperados – ou surjam surtos potencialmente significativos em todo o mundo. Pode haver tempo insuficiente e provavelmente recursos para desenvolver ou instigar políticas que possam mitigar as necessidades futuras, mas agora pode ser o momento de considerar as muitas implicações desta primeira pandemia do COVID-19 para cuidados de saúde bucal futuros, imediatos e a longo prazo.

Sem dúvida, a avaliação retrospectiva deve se concentrar em estratégias para melhorar a prestação de cuidados agudos de doenças dentárias induzidas por placas, pois esses são os distúrbios bucais dominantes de crianças e adultos no Reino Unido e em todo o mundo. No entanto, cada área de especialidade terá enfrentado desafios específicos que podem justificar – ou fornecer – soluções. Por exemplo, deve-se considerar a provável redução na identificação e tratamento de neoplasias orais,1 agravamento das doenças imunologicamente mediadas2 e possível aumento no número de indivíduos com dor facial secundária ao sofrimento psicológico.3 Nas áreas de cirurgia oral e maxilofacial, é provável que as lesões causadas por esportes de contato, acidentes de trânsito ou violência tenham caído, mas, como destacado por Coulthard e colegas, as lesões por violência doméstica podem aumentar.4 Motivos de preocupação, a combinação de estresse psicológico devido ao prolongado isolamento social e consumo de álcool5 pode ter criado um número de lesões faciais que atualmente são completamente desconhecidas pelos profissionais de saúde ou refletidas no aumento de lesões devido a quedas / tropeços em residências ou nos relatos de lesões faciais devido a danos pessoais deliberados.6

Os exemplos a seguir são a ponta de um iceberg de possível ônus para a saúde. Existe o potencial de repetição com outros surtos de COVID-19, mas pode haver lições a serem aprendidas (por exemplo, triagem, treinamento e cronograma) que podem ajudar – mesmo na ausência de mais uma pandemia. Instigamos os líderes das diferentes especialidades da saúde bucal no Reino Unido e em todo o mundo a realizar análises retrospectivas significativas que deixarão claro o roteiro para a saúde bucal no século XXI. Haverá oportunidades de financiamento limitadas, se houver, para análises apropriadas, portanto, os estudos propostos devem ser metodologicamente sólidos para identificar onde, mesmo que simples, as mudanças terão um impacto positivo na saúde bucal.

Alinhados a isso, propomos que futuras estratégias de saúde pública reconheçam o valor dos prestadores de cuidados de saúde dentária primária para monitorar a infecção comunitária de COVID-19. A grande maioria dos serviços de odontologia é realizada em práticas de fácil acesso por pessoal especializado no exame da boca e potencialmente das vias aéreas superiores. Se as práticas não puderem fornecer os cuidados usuais (por exemplo, devido a preocupações regulatórias de aumento da transmissão devido a procedimentos com geração de aerossóis contendo COVID-19), é altamente provável que eles possam e estejam dispostos a se tornar centros de teste locais para monitorar os surtos – talvez também usando as instalações das farmácias comunitárias – para garantir a identificação rápida de surtos de novas infecções.7

A mudança exige uma forte visão, liderança, força de vontade, recursos e pragmatismo. É nossa opinião que, com um roteiro adequado e com bons recursos, informado pelas soluções do passado recente, todos os profissionais de saúde bucal, sejam generalistas ou especialistas, têm muito a contribuir para diminuir o fardo de qualquer surto futuro, ou mesmo continuado, de infecção por SARS-CoV-2.8

Referências

1.Lai AG, Pasea L, Banerjee A et al. Estimating excess mortality in people with cancer and multimorbidity in the COVID-19 emergency. medRxiv 2020; 2020.05.27.20083287.

  1. Wollina U. Challenges of Covid-19 Pandemic for Dermatology. Dermatol Ther 2020; 1–5.

3.Smith L, Jacob L, Yakkundi A et al. Correlates of symptoms of anxiety and depression and mental wellbeing associated with COVID-19: a cross-sectional study of UK-based respondents. Psychiatry Res 2020; 291. doi:10.1016/j.psychres.2020.113138.

  1. Coulthard P, Hutchison I, Bell JA, Coulthard ID, Kennedy H. COVID-19, domestic violence and abuse, and urgent dental and oral and maxillofacial surgery care. Br Dent J 2020; 228: 923–926.

5.Finlay I, Gilmore I. Covid-19 and alcohol-a dangerous cocktail. BMJ 2020; 369: m1987.

  1. Blackhall KK, Downie IP, Ramchandani P et al. Provision of Emergency Maxillofacial Service During the COVID-19 Pandemic: A Collaborative Five Centre UK Study. Br J Oral Maxillofac Surg 2020. doi:10.1016/j.bjoms.2020.05.020.

7.Li R, Pei S, Chen B et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020; 493: 489–493.

8.The Academy of Medical Sciences. Preparing for a challenging winter 2020/21. https://acmedsci.ac.uk/ file-download/51353957 (accessed July 2020).

https://doi.org/ 10.1038/s41415-020-1925-8

 

 

 

 

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