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Estudos preliminares demonstram que PET CT após quimioterapia de indução pode auxiliar na condução do paciente com câncer de cabeça e pescoço

Por Dr Ulisses Ribaldo Nicolau (Oncologista – AC Camargo Cancer Center)

    Existe um crescente interesse na utilização de avaliações por imagem morfo-metabólicas no manejo clínico de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço, com destaque para o uso do 18.FDG PET/CT em diversas etapas do tratamento. Estudos publicados na última década demonstraram o potencial uso do 18.FDG PET/CT no manejo destes pacientes pelo seu papel no estadiamento (pode mudar o estadiamento e acarretar mudança no planejamento terapêutico em 13,7% dos casos) [1], investigação de sítio primário para pacientes portadores de disseminação linfonodal cervical por carcinoma espinocelular (CEC) de sítio primário indeterminado (capacidade de elucidar o sítio primário da neoplasia em 29% dos casos quando 18.FDG PET/CT foi incluído na investigação, levando a mudança no planejamento terapêutico de 25% dos casos) [2], abordagem de linfonodos cervicais regionais após radioquimioterapia e seguimento clínico (alto valor preditivo negativo, para pacientes portadores de CCP estadiados como N2 ou N3, dispensando o esvaziamento cervical planejado) [3] , e no planejamento da radioterapia [1-4].

    Devido à crescente demanda por se individualizar terapias, discute-se ainda o potencial uso de avaliações de resposta tumoral morfo-metabólicas precocemente no curso de terapias anti-neoplásicas visando melhor seleção de pacientes portadores de tumores responsivos à terapia em curso, evitando-se toxicidades e efeitos adversos de tratamentos precocemente passíveis de avaliação de eficácia, viabilizando, portanto, selecionar pacientes a prosseguirem no tratamento em curso ou mudança de estratégia terapêutica durante suas etapas iniciais [5].

     Devido elevadas taxas de toxicidade do tratamento quimio e radioterápico dos pacientes portadores de CCP, com mais de 70% dos pacientes apresentando toxicidades grau 3 ou maior, o AC Camargo Cancer Center iniciou estudo clínico em 2010 em que se avaliou o uso precoce do 18.FDG PET/CT em pacientes tratados por CCP localmente avançado tratados com quimioterapia de indução com regimes triplos contendo taxanes, platina e 5-Fluorouracil seguido de radioquimioterapia. Pacientes eram estadiados e tinham avaliação de resposta à quimioterapia de indução após o segundo ciclo, conforme prática clínica standard, e posteriormente ao término da radioquimioterapia. Previamente ao primeiro ciclo de quimioterapia de indução e 14 dias após o primeiro ciclo foram realizadas avaliações por 18.FDG PET/CT, em momentos nos quais eram registrados os SUV máximos no tumor primário e na estação linfonodal cervical regional. Foram recrutados 49 pacientes entre 2010 e 2013. Dentre os achados relevantes em análise realizada após um seguimento mediano de 44,3 meses, detectou-se significativa maior sobrevida livre de progressão tumoral para pacientes cujo SUV em linfonodos cervicais tiveram queda de SUV Máximo após o primeiro ciclo de indução.

     Ainda, dentre pacientes cujos linfonodos cervicais apresentaram-se responsivos ao primeiro ciclo de quimioterapia de indução e que tiveram queda de SUV Máximo no tumor primário acima de 45%, detectou-se ganho ainda mais relevante para sobrevida livre de progressão tumoral (HR 0.23, 95% CI 0.040-0.0498; p=0,028) e sobrevida global (HR = 0.11, 95% CI 0.013±0.96; p = 0.046). Adicionalmente, dentre os pacientes portadores de CCP de sítio primário de orofaringe com doença HPV-relacionada responsivos à quimioterapia de indução e que apresentaram queda de SUV acima de 45% (18 pacientes), nenhum apresentou recidiva tumoral ou óbito, o que segundo os autores levanta a possibilidade do uso desta estratégia terapêutica na estratificação de risco e potencial seleção de pacientes estudados para terapias de de-intensificação em pacientes com CEC orofaringe HPV-relacionado [6].
Considerando-se tratar-se de um estudo piloto, os autores sugerem estudos adicionais que corroborem os seus achados e os validem.

1. Lonneux, M., et al., Positron emission tomography with [18F]fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a multicenter prospective study. J Clin Oncol. 28(7): p. 1190-5.
2. Johansen, J., et al., Prospective study of 18FDG-PET in the detection and management of patients with lymph node metastases to the neck from an unknown primary tumor. Results from the DAHANCA-13 study. Head Neck, 2008. 30(4): p. 471-8.
3. Mehanna, H., et al., PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 374(15): p. 1444-54.
4. Duprez, F., et al., Adaptive dose painting by numbers for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 80(4): p. 1045-55.
5. de Bree, R., et al., Response assessment after induction chemotherapy for head and neck squamous cell carcinoma: From physical examination to modern imaging techniques and beyond. Head Neck. 39(11): p. 2329-2349.
6. Nicolau, U.R., et al., Early metabolic 18F-FDG PET/CT response of locally advanced squamous-cell carcinoma of head and neck to induction chemotherapy: A prospective pilot study. PLoS One. 13(8): p. e0200823.

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IMRT é custo efetivo no SUS

   A radioterapia é um dos principais tratamentos do câncer de cabeça e pescoço. Periodicamente são incorporadas novas tecnologias, com o intuito de aumentar a eficácia e diminuir os efeitos colaterais deste tratamento nos pacientes portadores de CCP. A radioterapia por intensidade modulada foi mundialmente incorporada no tratamento destes tumores, garantindo menores efeitos colaterais, principalmente relativo a menor taxa de xerostomia (boca seca) e disfagia. No Brasil, essa tecnologia ainda não foi incorporada no sistema público (SUS), tendo pareceres negativos de órgãos reguladores. O impacto econômico da inserção desta nova tecnologia nos países em desenvolvimento era desconhecido até recentemente. Um importante estudo capitaneado pelo radio-oncologista Dr Gustavo Nader Marta, avaliou o custo-efetividade da radioterapia por intensidade modulada (IMRT) comparada a radioterapia conformacionada em 3D no sistema de saúde pública do Brasil. Utilizando modelos estruturados de análise de custo efetividade e baseando-se nos estudos publicados sobre IMRT no tratamento do câncer de cabeça e pescoço, os autores concluíram que IMRT é custo efetivo comparado a radioterapia conformacional na realidade pública brasileira.

Este é um estudo fundamental para apoiar a inclusão de IMRT no SUS. Associando os dados positivos de custo efetividade e a menor taxa de eventos adversos do tratamento tem-se argumentações sólidas para a inclusão de IMRT no SUS.

1. Marta GN, Silva V, Andrade Carvalho H, Arruda FF, Hanna SA, Gadia R, et al. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2014;110(1):9-15
2. Radioterapia com intensidade modulada para câncer de cabeça e pescoço. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS. http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_IMRT_TumorCabecaPescoco_CP.pdf, acessado em 24/08/2018
3. ARTA, Gustavo Nader; WELTMAN, Eduardo e FERRIGNO, Robson. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) versus 3-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for head and neck cancer: cost-effectiveness analysis. Rev. Assoc. Med. Bras.[online]. 2018, vol.64, n.4 [citado 2018-08-24], pp.318-323

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Congresso da ASCO (American Society of Clinical Oncology)

Entre 01/06/2018 a 05/06/2018, aconteceu, em Chicago, o Congresso da ASCO (American Society of Clinical Oncology) que reuniu mais de 35.000 especialistas no tratamento do câncer de todo o mundo.

Ocorreram várias discussões sobre o câncer de cabeça e pescoço (CCP), desde o seu tratamento até os cuidados suportivos demandados pelo paciente.

Dois estudos discutiram sobre a mucosite: inflamação das mucosas da boca geralmente devido a radioterapia e quimioterapia. A mucosite ocorre na maioria dos pacientes com CCP em tratamento, sendo intensa (grau III e IV) em até 70% dos casos. Há várias abordagens estudadas e já consolidadas no tratamento e prevenção deste efeito colateral. No Brasil, o mais usado é a laserterapia de baixa dose.

Os estudos apresentados na ASCO trouxeram novas abordagens, mas ainda são preliminares (estão em fase II de pesquisa) e não podem ser adotados na prática clínica. Um deles avaliou a droga avispassem versus placebo e outro avaliou gel de melatonina versus placebo. Ambos estudos demonstraram diminuição da taxa de mucosite nos pacientes com CCP em tratamento com radioterapia concomitante a quimioterapia. Novos estudos estão em andamento para consolidar ou não os dados encontrados.

O mais importante é saber que a mucosite é um efeito colateral do tratamento que pode acontecer; pode ser prevenida ou amenizada com suporte do dentista e analgesia adequada, para diminuir as consequências da mesma como dificuldade para alimentar e por consequência perda de peso e atraso do tratamento.

O suporte de uma equipe multidisciplinar é fundamental para o sucesso do tratamento do paciente com CCP.

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