CasaUncategorizedBenefício da Radioterapia nos Tumores de Nasofaringe Metastáticos

Benefício da Radioterapia nos Tumores de Nasofaringe Metastáticos

 

 

 

 

 

Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru) e Paulo Lázaro de Moraes (Radiooncologista da Beneficência Portuguesa e da Oncoclínicas São Paulo)

Nos últimos anos tem havido um crescente interesse sobre o papel da radioterapia direcionada para o tumor primário e/ou para os sítios de doença metastática em pacientes com tumores metastáticos inicialmente tratados com quimioterapia. Recente publicação da JAMA Oncology incorpora novas evidências sobre o benefício da radioterapia neste cenário especificamente em pacientes com tumores de nasofaringe1.

Esse estudo multicêntrico randomizado de fase III incluiu pacientes com carcinoma de nasofaringe metastático ao diagnóstico tratados inicialmente com quimioterapia baseada em cisplatina e 5-FU (PF). Os pacientes com resposta completa ou parcial aos 03 primeiros ciclos de PF eram considerados elegíveis para randomização entre 03 ciclos adicionais de quimioterapia de forma isolada ou associada à radioterapia. Todos os pacientes foram tratados com 33 frações de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e com doses radicais: 70 Gy sobre o tumor primário e linfonodos retrofaríngeos, 60-66 Gy sobre os linfonodos clinicamente comprometidos e 50-60 Gy sobre os linfonodos de risco para doença subclínica.

Foram incluídos 126 pacientes na análise final do estudo sendo importante mencionar que o estudo foi fechado precocemente antes da inclusão dos 204 pacientes originalmente planejados devido a análise interina feita pelo comitê de ética e pelo comitê de monitoramento dos dados identificar um claro desequilíbrio no número de mortes entre os grupos.

A maioria dos pacientes eram do sexo masculino (83%) e 95% tinham tumores não-queratinizados indiferenciados – tipo III da antiga classificação da Organização Mundial de Saúde. Com relação aos sítios de doença metastática, 69% dos pacientes tinham 3 ou mais sítios de doença metastática, 72% tinham metástases ósseas, 29% tinham metástases hepáticas e 28% tinham metástases pulmonares.

Após seguimento mediano de 26 meses, os dados de sobrevida global e sobrevida livre de doença evidenciaram um claro e importante benefício para adição da radioterapia ao tratamento quimioterápico conforme figura abaixo:

A sobrevida global em 02 anos foi de 76,4% no grupo da radioquimioterapia versus 54,5% no grupo da quimioterapia isolada – ganho absoluto superior a 20% (HR .42 e p=.004) com 17 mortes entre os pacientes submetidos à radioterapia e 34 mortes entre aqueles que não fizeram radioterapia, sendo todas elas decorrentes do câncer de nasofaringe.

            Com relação à sobrevida livre de progressão, após 01 ano metade dos pacientes submetidos à radioterapia não apresentaram progressão da doença versus apenas 15% daqueles tratados com quimioterapia isolada. Houve 37 progressões de doença no grupo da radioquimioterapia e 56 entre os pacientes que não fizeram radioterapia.

            A análise de toxicidade não demonstrou diferença na toxicidade hematológica, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e toxicidade gastrointestinal entre os grupos. Entre os pacientes submetidos à radioterapia houve 8,1% de dermatite grau III ou mais, 34% de mucosite grau III ou mais e 6,5% de xerostomia grau III ou mais.

            Os dados desse estudo corroboram os achados já publicados na literatura que indicam benefício para adição da radioterapia com dose radical sobre o tumor primário em pacientes com tumores metastáticos ao diagnóstico. Na verdade, o papel da radioterapia no tratamento de tumores metastáticos, especialmente tumores oligometastáticos, tem sido revisitado nos últimos anos e diversos estudos de fase II e fase III têm sido publicados indicando um evidente e expressivo benefício na sobrevida livre progressão e/ou na sobrevida global com a adição ao tratamento sistêmico da radioterapia seja sobre o tumor primário seja sobre todos os sítios de doença metastática em tumores de pulmão de pequenas células2, tumores de pulmão não-pequenas células3,4, tumores de próstata5 e em diversos tumores agrupados de maneira conjunta6-7. A relevância desse estudo reside no fato de ser o primeiro estudo de fase III a claramente demonstrar esse benefício em tumores de nasofaringe.

            Algumas limitações do estudo merecem ser mencionadas. A primeira delas é o uso de um esquema de quimioterapia possivelmente sub-ótimo se comparado ao esquema com gencitabina e cisplatina, embora o uso de um tratamento sistêmico mais eficiente torne a importância e o possível benefício do tratamento local ainda mais evidente. A segunda limitação é a falta de dados mais detalhados sobre o número de sítios de doença metastática dos pacientes, embora saibamos que a maioria deles (69%) tinham 03 ou mais sítios de doença metastática com predomínio de doença óssea (72% dos pacientes tinham metástases ósseas). Por fim, a última limitação, e possivelmente a mais relevante, reside no fato de tratar-se de um estudo realizado em uma população oriental com predomínio de tumores indiferenciados com incertezas em relação à generalização desses resultados para população ocidental na qual há predomínio, segundo dados provenientes dos Estados Unidos, de carcinomas escamosos queratinizados.

            Apesar de tais limitações, o estudo aponta que a adição ao tratamento sistêmico da radioterapia com dose radical direcionada para o tumor primário e linfonodos cervicais em tumores de nasofaringe metastáticos ao diagnóstico pode se tornar o novo padrão a ser seguido, motiva a realização de futuros estudos direcionados à população ocidental para confirmação desses resultados e faz surgir questionamentos sobre a existência ou não de benefício semelhante em outros tumores de cabeça e pescoço. Permanecem também dúvidas sobre o papel da radioterapia direcionada aos sítios de doença metastática e qual a melhor forma de integrar essa nova estratégia aos novos esquemas de tratamento sistêmico atualmente tidos como padrão.

 

Referências bibliográficas:

1- You R, et al. Efficacy and Safety of Locoregional Radiotherapy With Chemotherapy vs Chemotherapy Alone in De Novo Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma: A Multicenter Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Jul 23.

2- Slotman BJ, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jan 3;385(9962):36-42.

3- Gomez DR, Blumenschein GR Jr, Lee JJ, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study. Lancet Oncol. 2016;17(12):1672-1682.

4- Iyengar P, et al. Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018 Jan 11;4(1):e173501.

5- Parker CC, James ND, Brawley CD, et al; Systemic Therapy for Advanced or Metastatic

Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomized controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;392(10162):2353-2366.

6- Palma DA, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. J Clin Oncol. 2020 Jun 2.

7- Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.

 

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