Questões psicológicas em sobreviventes de câncer de cabeça e pescoço: necessidade de abordagem na reabilitação

 

 

 

Por Christiane Mayena Salgado Bicalho, psicóloga do Grupo DOM Oncologia, membro do GBCP e Aline Lauda Freitas Chaves,, oncologista, Grupo DOM Oncologia e membro do GBCP

As complicações psicológicas associadas ao câncer de cabeça e pescoço e seu tratamento são frequentes, subdiagnosticadas e, frequentemente,  não tratadas1.

A Oral Oncology neste último mês trouxe uma Carta ao Editor apontando sobre essas questões2. Vale a pena comentarmos!

O artigo aponta que os pacientes sobreviventes de câncer de cabeça e pescoço (CCP) tem necessidade de reabilitação complexa devido às repercussões da doença e do tratamento a curto e longo prazo. Os estressores psicossociais incluem desde problemas de fala e deglutição, dor, desfiguração, até estigma, medo de reincidência e questões financeiras, associados a desenvolvimento de sintomas depressivos e ansiosos.

A taxa de depressão clínica entre paciente de CCP é a mais alta entre os pacientes com câncer, indicando um risco de mortalidade 26 a 39% maior do que dos demais pacientes e chance triplicada de não adesão ao tratamento.

A desfiguração facial, a distorção da imagem corporal e a falta de atividade física se relacionam com a depressão em paciente que passam por cirurgia e tratamento de CCP.

Suzuki et al identificaram que sobreviventes de CCP sofrem com sintomas ansiosos e depressivos por período prolongado após cirurgia. Barber et al descobriram que pacientes com sintomas depressivos moderado e grave pré-operatórios tem desempenho funcional pós-operatório significativamente diminuído. Jansem et al mostraram que sintomas depressivos estavam associados a pior sobrevida de pacientes de CCP no primeiro ano de tratamento. Wu et al apontaram alterações funcionais como fatores de risco significativos para a depressão em paciente sobreviventes de CCP.

Lauren et al apontaram a necessidade de investigações mais profundas na relação entre a fisiopatologia da depressão e a progressão do câncer, considerando os distúrbios endócrinos e inflamatórios envolvidos nesses processos. Dropkin et alpostularam sobre os desafios dos pacientes com CCP no tratamento e seus recursos de enfrentamento.

Em conclusão, os distúrbios de saúde mental, como ansiedade e depressão, são prováveis de serem apresentados por pacientes sobreviventes de CCP, indicando a necessidade da identificação e tratamento precoce dos sintomas e a abordagem multidisciplinar na reabilitação desses pacientes.

À parte desta carta ao editor, é oportuno citarmos o estudo de Lydiatt et al, randomizado, duplo cego, comparando escitalopram versus placebo para prevenir depressão em pacientes com câncer de cabeça e pescoço em tratamento. O grupo tratado com escitalopram apresentou menor taxa de depressão que o grupo placebo (24,6 x 10,0% no grupo do escitalopram)3. (figura1)

Figura1

Cuidar da saúde global dos nossos pacientes com CCP é necessário não apenas para melhorar a sobrevida, mas também a qualidade de vida dos mesmos. Envolver a psicologia na equipe multidisciplinar é fundamental!

 

  1. Lydiatt WM, Moran J, BurkeWJ. A review of depression in the head and neck cancer patient. Clin Adv Hematol Oncol. 2009;7(6):397-403.
  2. Kar A, M R A, Bhaumik U, Rao VUS. Psychological issues in head and neck cancer survivors: Need for addressal in rehabilitation. Oral Oncol. 2020:104859. doi:https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.104859
  3. Lydiatt WM, Bessette D, Schmid KK, Sayles H, Burke WJ. Prevention of depression with escitalopram in patients undergoing treatment for head and neck cancer: randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(7):678-686. doi:10.1001/jamaoto.2013.3371

 

 

Durvalumabe com ou sem tremelimumabe no CECCP recidivado ou metastático

Por Fernando Santos de Azevedo, residente em Oncologia Clínica da Universidade Federal de Goiânia, mentorado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista Clínica, DOM Oncologia e  presidente do GBCP

            A imunoterapia é um tratamento bem estabelecido no tratamento do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço recidivado ou metastático (CECPRM), tanto na primeira linha (estudo Keynote 048) quanto na segunda linha (estudo CheckMate 141). Paralelo a estes, novos estudos com outros inibidores de checkpoint estão em andamento, tanto na doença localmente avançada quando na recidivada/metastática1,2.

            Durvalumabe é um anti-PDL1 e tremelimumabe é um anti-CTLA4. A associaçao de ambos agentes imunoterapêuticos tem efeito aditivo e sinérgico.

O estudo Eagle é um fase III, multicêntrico, global,  randomizado, aberto, que comparouDurvalumabe isolado,  Durvalumabe associado a Tremelimumabe versus terapia padrão em pacientes com CECPRM que progrediram durante ou depois de terapia sistêmica paliativa de um regime contendo platina ou progrediram dentro de 6 meses da última dose administrada de platina como parte do tratamento multimodal de intenção curativa3.

Os pacientes foram randomizados em três braços (1:1:1), Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas, Durvalumabe 20mg/kg a cada 4 semanas associado a Tremelimumabe 1mg/kg a cada 2 semanas por 4 ciclos seguido de Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas e o terceiro braço com a terapia padrão a escolha do investigador (cetuximabe, docetaxel, paclitaxel, metotrexato, 5-fluoracil, TS-01 ou Capecitabina). O tratamento foi continuado até progressão de doença, toxicidade limitante ou início de uma terapia alternativa.

A estratificação ocorreu de acordo com a expressão de PD-L1 em qualquer intensidade (método VENTANA PD-L1 SP263 IHC) usando cut-off de ≥ 25% nas  células tumorais (TC) , localização do tumor ou status HPV (avaliado por FISH, IHQ ou PCR) e tabagismo.  Os dois end points primários avaliados foram sobrevida global (SG) para Durvalumabe e Durvalumabe associado a Tremelimumab versus terapia padrão.  

O estudo foi negativo,  não demonstrando benefício estatisticamente significativo de sobrevida para imunoterapia comparado a  terapia padrão na 2ª linha para pacientes com CECPRM. Nenhuma diferença de sobrevida global foi observada para Durvalumabe versus Terapia padrão (HR 0.88 p= 0.20) ou para Durvalumabe mais Tremelimumabe versus terapia padrão (HR 1.04 p = 0.76). As taxa de sobrevida em 12 meses foi de 37% para Durvalumabe comparado a 30.5% para terapia padrão e similares diferenças foram vistas em 18 e 24 meses, embora numericamente mais altas, não foram significativas. Nos pacientes que apresentavam expressão de TC ≥25% a mediana de SG foi de 9.8 meses para Durvalumab, 4.8 meses para Durvalumabe associado Tremelimumabe e 9 meses para terapia padrão. Um dado inesperado de sobrevida global foi notado para braço de terapia padrão de 8.3 meses, desfecho mais alto do que os valores medianos de SG para braço de terapia padrão reportados em estudos similares com inibidores de PD-L1 (5.1 – 6.9 meses), diferença explicada possivelmente devido a livre escolha da terapia padrão pelo investigador.  Eventos adversos grau ≥ 3 ocorreram em 10.1% dos pacientes recebendo Durvalumab, 16.3% para Durvalumab mais Tremelimumab e 24.2% recebendo terapia padrão.  Deste modo, embora Durvalumabe tenha demonstrado atividade antitumoral e tolerabilidade, o objetivo primário do estudo não foi alcançado. Figura 1

Uma subanálise deste estudo foi apresentado na ASCO 2020, que demonstrou ganho de sobrevida para pacientes com alta carga de mutação (TMB), abrindo caminhos para novos marcadores em futuros estudos clínicos4. Figura 2

Figura 1

 

Figura 2

CEC de cabeça e pescoço recidivado ou metastático: novas opções na 1ª. linha de tratamento. Resumo do estudo Keynote 048

Por Gilberto Castro Junior – oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e Hospital Sírio Libanês e membro do GBCP

O Estudo KN048 é um estudo multicêntrico internacional que investigou pembrolizumabe isoladamente ou em combinação com Quimioterapia (5-FU + Carboplatina ou Cisplatina) no cenário do carcinoma de células escamosas de cavidade oral, orofaringe, hipofaringe ou laringe, metastático ou recidivado localmente sem possibilidade de resgate com cirurgia ou radioterapia. Este estudo teve a participação de diversos centros de pesquisa brasileiros. O braço controle foi a combinação de cetuximabe com a mesma quimioterapia, conhecido como regime EXTREME, que na verdade foi o último avanço em termos de tratamento de primeira linha dessa doença, há 11 anos.

O estudo foi positivo e demonstrou ganho de sobrevida global na comparação de pembrolizumabe monoterapia (200mg EV a cada 3 semanas) vs EXTREME, nos pacientes cuja neoplasia apresentava CPS (12·3 meses vs 10·3 meses, HR=0·78, p=0·0086) superior a 1 e 20  (mediana 14·9 meses vs 10·7 meses, HR=0·61, p=0·0007)).  Da mesma forma, o estudo foi positivo na comparação de pembrolizumabe + quimioterapia vs EXTREME, independentemente da expressão de PD-L1 avaliada por CPS (13·0 meses vs 10·7 meses, HR 0·77, p=0·0034). Em termos de resposta, pembrolizumabe isoladamente ofereceu uma taxa de resposta de 19% em comparação com EXTREME 35%, enquanto a combinação pembrolizumabe + quimioterapia teve uma resposta muito semelhante à do EXTREME 36%. Chama atenção que a duração de resposta foi significantemente superior nos pacientes respondedores tratados com pembrolizumabe (23.4 meses), em comparação a EXTREME (4.5 meses), o que não se observou com a combinação pembrolizumabe + quimioterapia (6.7 meses). O perfil de segurança favorece pembrolizumabe isoladamente em comparação com o regime EXTREME e a combinação pembrolizumabe + quimioterapia não mostra grandes diferenças em relação ao EXTREME.

Estes dados em conjunto suportam a utilização de pembrolizumabe como terapia de primeira nestes pacientes, tendo inclusive já indicação em bula no Brasil (29/10/2019).

Biomarcadores na quimioterapia de indução

Estudo conduzido em Barretos pelo Dr Pedro de Marchi avalia a função dos SNPs (single-nucleotide polymorphism) na toxicidade da quimioterapia de indução baseada em cisplatina e paclitaxel em pacientes com câncer de cabeça e pescoço avançado.

Por Pedro De Marchi, Oncologista Clínico do Hospital de Câncer de Barretos e membro do GBCP

Embora a quimioterapia de indução em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço localmente avançado (LAHNSCC) ainda seja controversa é uma estratégias muitas vezes utilizada na prática clínica. No entanto está potencialmente associada a eventos adversos graves. O desenvolvimento de biomarcadores relacionados à toxicidade à quimioterapia de indução poderia auxiliar na seleção de possíveis candidatos a essa modalidade terapêutica. Este estudo avaliou a associação entre polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) em genes relacionados a metabolismo de drogas e toxicidade a 3 ciclos de quimioterapia de indução com cisplatina 80mg/m2 + paclitaxel 175mg/m2 em participantes do ensaio clínicio de fase II NCT00959387. Os 59 participantes foram avaliados em relação a 47 genes metabólicos (366 SNPs). As toxicidades foram classificadas (CTCAE 3.0) e a análise estatística foi realizada. Resultados: os SNPs rs8187710 (ABCC2) e rs1801131 (MTHFR) foram associados ao aumento do risco de toxicidade gastrointestinal, enquanto os SNPs rs3788007 (ABCG1) e rs4148943 (CHST3) foram associados à diminuição do risco. Dois outros SNPs, rs2301159 (SLC10A2) e rs2470890 (CYP1A2), foram associados ao aumento do risco de toxicidade hematológica. No entanto, esses SNPs não permaneceram significativos após o ajuste para múltiplas comparações. Conclusões: Este estudo não demonstrou relação entre SNPs e toxicidade para quimioterapia de indução em pacientes com LAHNSCC. O pequeno número de pacientes pode ter afetado os resultados.

Highlights sobre Câncer de Cabeça e Pescoço da ASTRO 2019

 

 

 

 

Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru)e membro do GBCP

 Ocorreu na cidade de Chicago-EUA entre os dias 15 e 18 de setembro o encontro anual da Sociedade Americana de Radioterapia (ASTRO) trazendo mais uma vez inúmeros avanços e inovações no tratamento oncológico incluindo tumores de cabeça e pescoço.

Entre os estudos direcionados às neoplasias de cabeça e pescoço alguns merecem ser citados:

  • NRG-HN002 trial: estudo randomizado fase II apresentado na sessão plenária e que avaliou a segurança oncológica em desintensificarmos o tratamento dos tumores localmente avançados de orofaringe (tumores T3 ou com linfonodos positivos com exceção de tumores N2C ou N3 de acordo com a sétima edição da AJCC) relacionados ao HPV (p16 positivos) em pacientes com baixa carga tabágica (menor ou igual a 10 maços/ano). 306 pacientes foram randomizados para 60 Gy com radioterapia exclusiva ou associada a 06 ciclos de cisplatina semanal. A sobrevida livre de doença e a falha locorregional em 02 anos foram de 90,5% e 3,3%, respectivamente, com radioquimioterapia e de 87,6% e 9,5%, respectivamente, com radioterapia exclusiva. O braço da radioterapia exclusiva não atendeu aos critérios de aceitabilidade para sobrevida livre de progressão, apesar de estar associado a menor toxicidade aguda grau III ou IV;

 

  • Stem cell sparing IMRT for head and neck cancer patients: a double-blind randomized controlled trial: estudo randomizado duplo cego com 81 pacientes cujo objetivo foi testar a hipótese de que poupar a região das células-tronco da glândula parótida proporcionaria maior preservação da função salivar. Os pacientes eram randomizados para dois planos de tratamento radioterápico: IMRT clássico com proteção de toda a glândula parótida e IMRT com proteção das glândulas parótidas, porém com ênfase na proteção da região das células-tronco. Os resultados não mostraram melhora das taxas de xerostomia moderada ou severa ou nas taxas de redução do fluxo salivar 12 meses após a radioterapia. Entretanto, análises adicionais sugerem que a xerostomia quantificada pelo paciente durante o dia parece ser menor após proteção de stem cell e que a dose na região das células-tronco é um preditor mais importante para o desenvolvimento da xerostomia quando comparada à dose em toda a glândula parótida.

 

  • Reduction of Radiotherapy Dose to the Elective Neck in Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Update of the Long-Term Tumor Control of a Randomized Clinical Trial: estudo com 200 pacientes com tumores de cabeça e pescoço tratados com radioterapia com indicação de radioterapia cervical bilateral no qual os pacientes eram randomizados para 40 Gy versus 50 Gy sobre as regiões de irradiação cervical eletiva. O endpoint primário era a taxa de disfagia e endpoint secundário foi o controle oncológico do tumor. Após 7,6 anos de seguimento, não houve diferença na taxa de recidiva local, na sobrevida global e na sobrevida livre de doença entre os braços. A recidiva regional foi de 14% com a dose de 40 Gy versus 7,5% com dose de 50 Gy, porém essa diferença não atingiu significância estatística e a maioria das recidivas ocorreram dentro do volume de alta dose (70 Gy), Dados de toxicidade não foram apresentados.

 

  • Randomized Clinical Trial on 7-days-a-week Postoperative Radiotherapy vs. Concurrent Postoperative Radio-chemotherapy in Locally Advanced Cancer of the Oral Cavity/Oropharynx: estudo com 111 pacientes com tumores de cabeça e pescoço operados com indicação de tratamento adjuvante randomizados para radioquimioterapia adjuvante (63 Gy em 35 frações, 05 dias por semana durante 07 semanas com 03 ciclos de cisplatina a cada 21 dias) ou radioterapia exclusiva (63 Gy em 35 frações, 07 dias por semana durante 05 semanas) que apresentou fechamento precoce devido a recrutamento lento e com limitações importantes tais como dados limitados sobre a presença de extravasamento extracapsular e longo intervalo entre a cirurgia e o início da radioterapia em alto percentual de pacientes. Os resultados mostraram maior toxicidade no braço do tratamento combinado com tendência a melhor controle locorregional, porém sem diferença na sobrevida global.

Nivolumabe no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço: 3 recentes atualizações do CHECKMATE 141

Por Aline Lauda Freitas Chaves, oncologista clínica da DOM Clínica de Oncologia – membro do GBCP

Assim como em diversos tipo de tumores, a imunoterapia já demonstrou seu papel no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECCP). O primeiro estudo fase III publicado, CHECKMATE 141, randomizou pacientes com doença recidivada ou metastática, platino refratário, entre nivolumabe 3mg/kg a cada 15 dias versus tratamento a escolha do investigador (docetaxel, methotrexate ou cetuximabe). Na análise geral o braço com com nivolumabe apresentou aumento de sobrevida global (SG) (7,5 versus5,1 meses, HR 0,70), além de aumento de taxa de sobrevida livre de progressão em 6 meses (19,7% versus9,9%) e de taxa de resposta (13,3% versus5,8%), tornando então o nivolumabe como tratamento de escolha nos pacientes com CECCP recidivado ou metastático1.

Três recentes publicações avaliaram subgrupos específicos de pacientes incluídos neste estudo:

  • Eficácia e segurança segundo a idadeOral Oncology, Julho/20192
  • Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabeClinical Cancer Research, Junho/20193
  • Nivolumabe além da progressão definida por RECISTCancer, Setembro/20194

 

Eficácia e segurança do uso de nivolumabe segundo a idade do paciente

Sabidamente a idade é um dos fatores que tem impacto na sobrevida dos pacientes com CECCP submetidos a tratamento oncológico. Vários estudos demonstraram que pacientes acima de 70 anos não tem o mesmo beneficio que os pacientes mais jovens. Nesta análise post hocdo CHECKMATE 141, Saba e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança de nivolumabe pela idade – categorizada como maior ou menor que 65 anos. Na análise inicial, 68 pacientes (28,3%) que receberam nivolumabe e 45 pacientes (37,2%) que receberam quimioterapia tinham mais que 65 anos. A taxa de SG em 30 meses foi 11,2% (<65anos) e 13% (> 65 anos) no grupo submetido a nivolumabe comparando com 1,4% (<65 anos) e 3,3%  (>65anos) no grupo submetido a quimioterapia. Nivolumabe foi melhor tolerado que a quimioterapia em todas as faixas etárias.

Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabe

A adição do cetuximabe (anticorpo anti-EGFR) a quimioterapia foi o primeiro tratamento a demonstrar ganho na sobrevida global nos pacientes com CECCP platino sensíveis. Por isso, desde 2008 o protocolo EXTREME (cetuximabe, fluorouracil e platina) foi o regime padrão no tratamento destes pacientes. Sabe-se que além de anti-EGFR, cetuximabe modula a resposta imunológica e pode afetar a eficácia de imunoterapia subsequente. No estudo CHECKMATE 141 o uso prévio de cetuximabe foi um dos critérios utilizados para estratificar os pacientes. Ferris et al publicaram recentemente a análise do impacto do uso prévio de cetuximabe nesta população. Pacientes expostos a cetuximabe antes do nivolumabe tiveram sobrevida mediana de 7,1 meses versus 5,1 meses  dos pacientes submetidos a quimioterapia (HR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.15). Nos pacientes sem a exposição previa a cetuximabe a SG mediana foi 8,2 meses versus 4,9 meses no grupo submetido a quimioterapia (HR, 0.52; 95% CI, 0.35–0.77). Nivolumabe mostrou-se eficaz independente do uso prévio de cetuximabe, porém o beneficio mostrou-se ser maior em pacientes sem uso prévio desta droga.

Nivolumabe além da progressão

Como sabemos, o modelo de resposta aos inibidores de checkpoint é diferente da quimioterapia padrão. A avalição de resposta pelo RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)  pode gerar uma suspenção prematura do tratamento imunoterápico. O estudo CHECKMATE 141 permitia a manutenção do tratamento com nivolumabe se o paciente apresentasse progressão por RECIST mas estivesse com performance status estável. O tratamento era mantido até uma nova progressão (definida como um novo aumento de 10% no volume tumoral). Dos 240 pacientes randomizados para nivolumabe, 146 apresentaram progressão (pelo RECIST) – destes, 62 receberam tratamento além da progressão. Sessenta pacientes tiveram avaliação de resposta após a continuidade do nivolumabe – sendo que 25% destes mantiveram doença estável, 25% tiveram redução na lesão alvo e 5% tiveram redução maior que 30%. A mediana de sobrevida global destes pacientes tratados além da progressão foi de 12,7meses (9,7-14,6 meses). A segurança do tratamento não foi afetada.

 

Os três estudos apresentados demonstram que a imunoterapia com nivolumabe em pacientes platino refratários mantem seu benefício independente da idade e uso prévio do cetuximabe. Importante notar que o benefício é maior se pacientes não foram expostos a esta droga anteriormente. O estudo da manutenção de nivolumabe após progressão é gerador de hipótese e como tal não deve ser adotado de rotina. Novos estudos avaliando esse tópico devem ser realizados, principalmente com o uso de biomarcadores, selecionando melhor os pacientes.

Referências

  1. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J et al. Nivolumab for recurrent squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2016;375:1856–67.
  2. Saba FS, Blumenschei GJ, Guigay J et al. Nivolumab versus investigator’s choice in patients with recurrent or T metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: Efficacy and safety in CheckMate 141 by age. Oral Oncology 96 (2019) 7–14
  3. Ferris RL, Licitra L, Fayette J. et al. Nivolumab in Patients with Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Efficacy and Safety in CheckMate 141 by Prior Cetuximab Use. Clin Cancer Res June 25 2019
  4. Haddad RConcha-Benavente FBlumenschein G Jret al. Nivolumab treatment beyond RECIST-defined progression in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in CheckMate 141: A subgroup analysis of a randomized phase 3 clinical trial. Cancer. 2019 Sep 15;125(18):3208-3218

Alimentação saudável reduz o risco de carcinoma de cabeça e pescoço

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por Olivia Perim Galvão de Podestá – nutricionista oncológica do Instituto Podestá de Oncologia e membro do GBCP

A tese de doutorado de Olívia Perim Galvão De Podestá, nutricionista oncológica, orientado pelas Prof. Drª Maria Paula Curado e Profª. Drª Luciane Bresciani Salaroli, defendida em 22 de julho 2019 para obtenção do título de doutor em ciências com área de concentração em oncologia à Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center – SP, com o título: “ Consumo de Alimentos Minimamente Processados e o Índice de Massa Corporal como Fator de Risco para o Carcinoma Espenocelular de Boca, Laringe, Orofaringe e Hipofaringe em Três Estados Brasileiros”.

Esse trabalho foi feito em parceria com o GEMNUT/UFES (Grupo de Pesquisa em Nutrição, Saúde do Trabalhador e Doenças Crônicas), coordenado pela Profª.Drª. Luciane Bresciani Salaroli, com a AFECC – Hospital santa Rita de Cássia, Vitória/ES coordenado pelo Drº José Roberto Vasconcelos De Podestá e Profª.Drª Sandra Lúcia von Zeidler; Hospital Araújo Jorge, Gioânia/GO coordenado pelo Drº José Carlos de Oliveira e Hospital A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo/SP coordenado pelo Drº Luiz Paulo Kowalshi.

Foram investigados pacientes no momento do diagnóstico com câncer de cabeça e pescoço e o consumo de alimentos minimamente processados (1740 indivíduos sendo 847 casos e 893 controles), em três capitais brasileiras: Vitória/ES – AFECC Hospital Santa Rita de Cássia, Goiânia/GO Hospital Araújo Jorge e São Paulo/SP no Hospital A.C. Camargo Cancer Center. Em várias análises estatísticas, incluindo fatores de risco já reconhecidos para o câncer de cabeça e pescoço, o consumo de maçãs e peras foi associado a riscos reduzidos de câncer de cavidade oral em até 66% se consumidos diariamente e laringe até 74% se consumido na maioria dos dia ou todos os dias; o consumo de frutas cítricas (laranja, limão e tangerina) e tomates frescos foi associado a um risco reduzido de câncer de cavidade oral em 66% e 72% se consumidos diariamente, respectivamente; o consumo de bananas diariamente foi associado a um risco reduzido de câncer de orofaringe em 77%; o consumo diário de crucíferas (brócolis, couve e couve) foi associado a riscos reduzidos de câncer de laringe em 80% e hipofaringe em 69% quando consumido de 1 a 2 vezes na semana; e o consumo de cenoura e frutas frescas foi associado a um risco reduzido de câncer da hipofaringe quando consumidos todos ou dias ou na maioria dos dias em 86% e 73%, respectivamente.

O consumo de uma dieta saudável e rica em frutas e legumes foi associada a um risco reduzido de câncer de cabeça e pescoço. Políticas públicas, incluindo subsídios do governo, são essenciais para facilitar o acesso logístico e financeiro a alimentos minimamente processados, fortalecendo assim ambientes que promovam comportamentos saudáveis.

Esse artigo foi publicado na Revista Americana Plos One em 26/07/2019.

Galvão De Podestá OP, Peres SV, Salaroli LB, Cattafesta M, De Podestá JRV, von Zeidler SLV, et al. (2019) Consumption of minimally processed foods as protective factors in the genesis of squamous cell carcinoma of the head and neck in Brazil. PLoS ONE 14(7): e0220067. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220067.

E recebeu o Prêmio Pedro Michaluart Jr, de melhor trabalho no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, nos dias 07 a 11 de agosto de 2019, Gramado – RS

Fotobiomodulação no manejo da mucosite oral: uma revisão sistemática

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por Luciana Vieira Muniz , cirurgiã dentista da Associação de Combate ao Câncer do Centro Oeste de Minas –  membro do GBCP

            O tratamento oncológico afeta a cavidade oral diretamente através da citotoxicidade e indiretamente através dos efeitos sobre a função imunológica ou outros efeitos colaterais sistêmicos5. A mucosite oral é uma complicação frequente e debilitante relacionada à alguns esquemas de quimioterapia de alta dose , radioterapia cérvico-facial  e transplante de medula óssea3. Os quadros graves determinam aumento da necessidade de opióides ede suporte nutricional através de sondas nasogástricas ou gastrostomia. Além disso, podem representar fator dose-limitante ao tratamento influenciando negativamente os resultados terapêuticos, impactando no aumentodonúmero de hospitalizações e elevação dos custos financeiros4.

            A melhor compreensão da patobiologia, epidemiologia e dos fatores preditivos da mucosite oral, possibilitou avanços relacionados à prevenção, redução da gravidade e minimização dos sintomas.Uma importante possibilidade terapêutica para prevenção e tratamento desta complicação é a fotobiomodulação.O uso terapêutico da luz, absorvida pelos cromóforos endógenos, desencadeiam reações não-térmicas, não citotóxicas, biológicas por meio de eventos fotoquímicos ou fotofísicos, levando a mudanças fisiológicas. Ocorrem efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e biomoduladores, proporcionando reparação recidual e cicatrização1,2.

             Este estudo publicado na Supportive Care in Cancer julho de 2019, trata-se de uma revisão sistemática de literatura realizada pelo Grupo de Estudos de Mucosite Oral da MASCC / ISOO e traz uma atualização das diretrizes de práticas clínicas baseadas em evidências para o uso de fotobiomodulação (PBM), como o laser e outras terapias de luz, para a prevenção e / ou tratamento da mucosite oral (OM)6.

            Neste estudo, foram revisados artigos relevantes indexados no período de 1 de janeiro de 2011 a 30 de junho de 2016, utilizando PubMed e Web of Science. Considerando critérios de inclusão e exclusão, 33 artigos foram incluídos nesta revisão sistemática. Os artigos foram revisados por dois revisores independentes e os dados foram extraídos usando formulários eletrônicos padronizados. Os estudos foram pontuados por nível de evidência (LoE) baseando-se nos critérios de Somerfield, e falhas foram categorizadas de acordo com os critérios de Hadorn. Para avaliação do nível de evidência, foram analisados: objetivo da intervenção (prevenção ou tratamento da MO); a modalidade de tratamento RT, QT, quimiorradioterapia (RT/CT) ou terapia de condicionamento de alta dose para TMO, e a via de realização da fotobiomodulação (intra-oral, extra-oral ou combinado). Baseando-se em níveis de evidências, as diretrizes foram classificadas como: recomendação, sugestão ou nenhuma orientação possível.

            A revisão também considerou a análise de efeitos adversos locais e sistêmicos relacionados à PBM para avaliação da segurança desta terapêutica em pacientes oncológicos.

            Foram analisados também neste estudo, importantes parâmetros da terapia de fotobiomodulação tais como: intensidade (potência,mW); densidade de energia ( mW / cm2); energia (J); fluência (J / cm2); dimensão da área tratada (cm2); tempo  (segundos); número de locais tratados, distância do aparelho ou contato com o tecido, modo de operação (contínuo versus pulsado) e duração do tratamento oncológico.

            Comparando-se ao Guideline MASCC publicado em 2013, a atual revisão sistemática propõe diretrizes que corroboram com a recomendação da fotobiomodulação para pacientes a serem submetidos ao TMO e amplia os parâmetros a serem utilizados para terapêutica de fotobiomodulação. Com relação ao gupo de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço tratados com radioterapia, as diretrizes atuais propõem um upgrade de sugestão para recomendação do uso da fotobiomodulação com parâmetros específicos. O grupo de pacientes portadores de tumores em região de cabeça e pescoço com proposta de radioterapia e quimioterapia obtiveram uma nova diretriz com base em evidências recentes para recomendação de fotobiomodulação intraoral com parâmetros específicos.

            Portanto, as recomendações para utilização da fotobiomodulação como terapêutica para a prevenção de mucosite oral e dor em pacientes oncológicos tratados contemplam as modalidades: transplante de medula óssea, radioterapia de cabeça e pescoço, radioterapia de cabeça e pescoço concomitante a quimioterapia. Para cada uma dessas modalidades, foram recomendados protocolos clínicos; o clínico deve seguir rigorosamente todos os parâmetros do protocolo selecionado. Devido ao insuficiente nível de evidências, atualmente, não há diretriz possível para o tratamento da mucosite oral estabelecida ou para o manejo da mucosite oral relacionada à quimioterapia. Os estudos mostraram desenhos extremamente variáveis, limitando a integração de dados.

            Segurança: Em todos os estudos randomizados controlados, nenhum efeito adverso a curto ou longo prazo relacionado à fotobiomodulação foram relatados. No entanto, em um estudo coorte, 15% dos pacientes tiveram um efeito imediato (sensação de queimação – não doloroso) após tratamento com laser diodo intra-oral (635 nm). Estas observações demonstram que a terapia com PBM é bem tolerada em pacientes oncológicos.

            Concluindo, as novas diretrizes clínicas apresentadas mostram evidências que recomendam a utilização da terapia de fotobiomodulação para a prevenção da mucosite oral em grupos de pacientes submetidos à determinados tratamentos oncológicos (TMO, RT para tumores de cabeça e pescoço, QT/RT para tumores de cabeça e pescoço). Estudos mais robustos incluindo pacientes pediátricos e pacientes tratados com quimioterapia são necessários para esclarecer o potencial da fotobiomodulação no manejo da mucosite oral nestes grupos de pacientes.

            A fotobiomodulação é uma área de investigação promissora e os resultados apresentados são encorajadores. Estudos cuidadosamente desenhados e precisamente reprodutíveis são necessários para melhorar a consistência dos resultados terapêuticos e ampliar o nível de evidência aos demais grupos de pacientes.

 

Referências Bibliográficas

1-Arany PR (2016) Craniofacial wound healing with photobiomodulation therapy: new insights and current challenges. J Dent Res 95:977–984

2-de Freitas LF, Hamblin MR (2016) Proposed mechanisms of photobiomodulation or low-level light therapy IEEE journal of selected topics in quantum electronics: a publication of the IEEE Lasers and Electro-optics Society 22.

3-. Elad S, Zadik Y, YaromN(2017) Oral complications of nonsurgical cancer therapies. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 25: 133–147

4-Elting L, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head and neck malignancies.Int J Radiation Oncology Biol Phys2007; 68:1110-1120.

5 -Samim F , Epstein JB, Zumsteg ZS, Ho AS, Barasch A. Cancers of the Head & Neck 2016;1:14

6 – Zadik, Y., Arany, P.R., Fregnani, E.R. et al. Support Care Cancer (2019). https://doi.org/10.1007/s00520-019-04890-2

É seguro omitir a irradiação das regiões do pescoço com linfonodos cervicais patologicamente negativos?

 

 

 

 

 

 

 

Por Diego Rezende – radioncologista da Oncoclínicas de Recife e membro do GBCP

            Estudo publicado no Journal of Clinical Oncologyem junho de 2019 avaliou a segurança oncológica de omitirmos a irradiação das regiões cervicais com linfonodos patologicamente negativos em pacientes com carcinoma de células escamosas (CEC) de cabeça e pescoço operados. O objetivo desta estratégia seria o de proporcionar controle local satisfatório no pescoço não-irradiado e, ao mesmo tempo, minimizar as possíveis toxicidades agudas e tardias decorrentes da radioterapia o que poderia se traduzir em melhor qualidade de vida para os pacientes.

Neste estudo de fase II conduzido pela Universidade de Washington, 72 pacientes com CEC de cabeça e pescoço localmente avançado (93% dos pacientes tinham tumores estágio III ou IV e em 71% dos casos o tumor atingia ou ultrapassava a linha média) foram submetidos à ressecção do tumor primário e esvaziamento cervical uni ou bilateral seguidos de radioterapia adjuvante com omissão da irradiação das estações linfonodais patologicamente negativas. O endpointprimário foi a taxa de recorrência no pescoço não-irradiado a qual deveria ser superior a 90%. Após seguimento de 53 meses, os resultados publicados foram excelentes com apenas 02 falhas no pescoço não-irradiado. Ambos os casos tinham tumores de cavidade oral (língua oral e assoalho de boca), haviam recebido radioterapia adjuvante restrita ao leito cirúrgico e apresentaram recidiva local associada. A taxa de controle do pescoço não-irradiado foi de 97% e o controle local, o controle regional, a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em 05 anos foram de 84%, 93%, 60% e 64%, respectivamente. As avaliações de qualidade de vida não evidenciaram impacto negativo 01 e 02 anos após o término do tratamento.

É importante destacar que no estudo 82% dos pacientes foram estadiados com PET-CT, todos os pacientes tinham o pescoço contralateral clinicamente e radiologicamente negativo e 92% dos pacientes foram submetidos à esvaziamento cervical bilateral com número mediano de 28,5 linfonodos ressecados no pescoço ipsilateral e mais de 10 linfonodos ressecados no pescoço contralateral em 81% dos pacientes.

            A relevância e as contribuições do estudo são inegáveis e os desfechos oncológicos apresentados são bastante animadores mesmo após redução do volume de tratamento radioterápico. Entretanto, o estudo deve ser visto e analisado como um gerador de hipóteses e não como um estudo definidor de novas condutas. Neste cenário, é fundamental termos em mente que se trata de estudo não-randomizado de fase II com número restrito de pacientes altamente selecionados e que a segurança oncológica de tais resultados necessita de validação futura em estudos randomizados fase III de não-inferioridade antes que hajam mudanças nas condutas consideradas como padrão atualmente. A avaliação do real impacto da redução do volume de tratamento radioterápicos sobre a qualidade de vida dos pacientes também é imprescindível neste contexto.

 

Referência bibliográfica:

Contreras JA, et al. Eliminating Postoperative Radiation to the Pathologically Node-Negative Neck: Long-Term Results of a Prospective Phase II Study. J Clin Oncol. 2019 Jun 27:JCO1900186. doi: 10.1200/JCO.19.00186. [Epub ahead of print]

 

 

 

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