Nivolumabe no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço: 3 recentes atualizações do CHECKMATE 141

Por Aline Lauda Freitas Chaves, oncologista clínica da DOM Clínica de Oncologia – membro do GBCP

Assim como em diversos tipo de tumores, a imunoterapia já demonstrou seu papel no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECCP). O primeiro estudo fase III publicado, CHECKMATE 141, randomizou pacientes com doença recidivada ou metastática, platino refratário, entre nivolumabe 3mg/kg a cada 15 dias versus tratamento a escolha do investigador (docetaxel, methotrexate ou cetuximabe). Na análise geral o braço com com nivolumabe apresentou aumento de sobrevida global (SG) (7,5 versus5,1 meses, HR 0,70), além de aumento de taxa de sobrevida livre de progressão em 6 meses (19,7% versus9,9%) e de taxa de resposta (13,3% versus5,8%), tornando então o nivolumabe como tratamento de escolha nos pacientes com CECCP recidivado ou metastático1.

Três recentes publicações avaliaram subgrupos específicos de pacientes incluídos neste estudo:

  • Eficácia e segurança segundo a idadeOral Oncology, Julho/20192
  • Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabeClinical Cancer Research, Junho/20193
  • Nivolumabe além da progressão definida por RECISTCancer, Setembro/20194

 

Eficácia e segurança do uso de nivolumabe segundo a idade do paciente

Sabidamente a idade é um dos fatores que tem impacto na sobrevida dos pacientes com CECCP submetidos a tratamento oncológico. Vários estudos demonstraram que pacientes acima de 70 anos não tem o mesmo beneficio que os pacientes mais jovens. Nesta análise post hocdo CHECKMATE 141, Saba e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança de nivolumabe pela idade – categorizada como maior ou menor que 65 anos. Na análise inicial, 68 pacientes (28,3%) que receberam nivolumabe e 45 pacientes (37,2%) que receberam quimioterapia tinham mais que 65 anos. A taxa de SG em 30 meses foi 11,2% (<65anos) e 13% (> 65 anos) no grupo submetido a nivolumabe comparando com 1,4% (<65 anos) e 3,3%  (>65anos) no grupo submetido a quimioterapia. Nivolumabe foi melhor tolerado que a quimioterapia em todas as faixas etárias.

Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabe

A adição do cetuximabe (anticorpo anti-EGFR) a quimioterapia foi o primeiro tratamento a demonstrar ganho na sobrevida global nos pacientes com CECCP platino sensíveis. Por isso, desde 2008 o protocolo EXTREME (cetuximabe, fluorouracil e platina) foi o regime padrão no tratamento destes pacientes. Sabe-se que além de anti-EGFR, cetuximabe modula a resposta imunológica e pode afetar a eficácia de imunoterapia subsequente. No estudo CHECKMATE 141 o uso prévio de cetuximabe foi um dos critérios utilizados para estratificar os pacientes. Ferris et al publicaram recentemente a análise do impacto do uso prévio de cetuximabe nesta população. Pacientes expostos a cetuximabe antes do nivolumabe tiveram sobrevida mediana de 7,1 meses versus 5,1 meses  dos pacientes submetidos a quimioterapia (HR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.15). Nos pacientes sem a exposição previa a cetuximabe a SG mediana foi 8,2 meses versus 4,9 meses no grupo submetido a quimioterapia (HR, 0.52; 95% CI, 0.35–0.77). Nivolumabe mostrou-se eficaz independente do uso prévio de cetuximabe, porém o beneficio mostrou-se ser maior em pacientes sem uso prévio desta droga.

Nivolumabe além da progressão

Como sabemos, o modelo de resposta aos inibidores de checkpoint é diferente da quimioterapia padrão. A avalição de resposta pelo RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)  pode gerar uma suspenção prematura do tratamento imunoterápico. O estudo CHECKMATE 141 permitia a manutenção do tratamento com nivolumabe se o paciente apresentasse progressão por RECIST mas estivesse com performance status estável. O tratamento era mantido até uma nova progressão (definida como um novo aumento de 10% no volume tumoral). Dos 240 pacientes randomizados para nivolumabe, 146 apresentaram progressão (pelo RECIST) – destes, 62 receberam tratamento além da progressão. Sessenta pacientes tiveram avaliação de resposta após a continuidade do nivolumabe – sendo que 25% destes mantiveram doença estável, 25% tiveram redução na lesão alvo e 5% tiveram redução maior que 30%. A mediana de sobrevida global destes pacientes tratados além da progressão foi de 12,7meses (9,7-14,6 meses). A segurança do tratamento não foi afetada.

 

Os três estudos apresentados demonstram que a imunoterapia com nivolumabe em pacientes platino refratários mantem seu benefício independente da idade e uso prévio do cetuximabe. Importante notar que o benefício é maior se pacientes não foram expostos a esta droga anteriormente. O estudo da manutenção de nivolumabe após progressão é gerador de hipótese e como tal não deve ser adotado de rotina. Novos estudos avaliando esse tópico devem ser realizados, principalmente com o uso de biomarcadores, selecionando melhor os pacientes.

Referências

  1. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J et al. Nivolumab for recurrent squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2016;375:1856–67.
  2. Saba FS, Blumenschei GJ, Guigay J et al. Nivolumab versus investigator’s choice in patients with recurrent or T metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: Efficacy and safety in CheckMate 141 by age. Oral Oncology 96 (2019) 7–14
  3. Ferris RL, Licitra L, Fayette J. et al. Nivolumab in Patients with Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Efficacy and Safety in CheckMate 141 by Prior Cetuximab Use. Clin Cancer Res June 25 2019
  4. Haddad RConcha-Benavente FBlumenschein G Jret al. Nivolumab treatment beyond RECIST-defined progression in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in CheckMate 141: A subgroup analysis of a randomized phase 3 clinical trial. Cancer. 2019 Sep 15;125(18):3208-3218

Alimentação saudável reduz o risco de carcinoma de cabeça e pescoço

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por Olivia Perim Galvão de Podestá – nutricionista oncológica do Instituto Podestá de Oncologia e membro do GBCP

A tese de doutorado de Olívia Perim Galvão De Podestá, nutricionista oncológica, orientado pelas Prof. Drª Maria Paula Curado e Profª. Drª Luciane Bresciani Salaroli, defendida em 22 de julho 2019 para obtenção do título de doutor em ciências com área de concentração em oncologia à Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center – SP, com o título: “ Consumo de Alimentos Minimamente Processados e o Índice de Massa Corporal como Fator de Risco para o Carcinoma Espenocelular de Boca, Laringe, Orofaringe e Hipofaringe em Três Estados Brasileiros”.

Esse trabalho foi feito em parceria com o GEMNUT/UFES (Grupo de Pesquisa em Nutrição, Saúde do Trabalhador e Doenças Crônicas), coordenado pela Profª.Drª. Luciane Bresciani Salaroli, com a AFECC – Hospital santa Rita de Cássia, Vitória/ES coordenado pelo Drº José Roberto Vasconcelos De Podestá e Profª.Drª Sandra Lúcia von Zeidler; Hospital Araújo Jorge, Gioânia/GO coordenado pelo Drº José Carlos de Oliveira e Hospital A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo/SP coordenado pelo Drº Luiz Paulo Kowalshi.

Foram investigados pacientes no momento do diagnóstico com câncer de cabeça e pescoço e o consumo de alimentos minimamente processados (1740 indivíduos sendo 847 casos e 893 controles), em três capitais brasileiras: Vitória/ES – AFECC Hospital Santa Rita de Cássia, Goiânia/GO Hospital Araújo Jorge e São Paulo/SP no Hospital A.C. Camargo Cancer Center. Em várias análises estatísticas, incluindo fatores de risco já reconhecidos para o câncer de cabeça e pescoço, o consumo de maçãs e peras foi associado a riscos reduzidos de câncer de cavidade oral em até 66% se consumidos diariamente e laringe até 74% se consumido na maioria dos dia ou todos os dias; o consumo de frutas cítricas (laranja, limão e tangerina) e tomates frescos foi associado a um risco reduzido de câncer de cavidade oral em 66% e 72% se consumidos diariamente, respectivamente; o consumo de bananas diariamente foi associado a um risco reduzido de câncer de orofaringe em 77%; o consumo diário de crucíferas (brócolis, couve e couve) foi associado a riscos reduzidos de câncer de laringe em 80% e hipofaringe em 69% quando consumido de 1 a 2 vezes na semana; e o consumo de cenoura e frutas frescas foi associado a um risco reduzido de câncer da hipofaringe quando consumidos todos ou dias ou na maioria dos dias em 86% e 73%, respectivamente.

O consumo de uma dieta saudável e rica em frutas e legumes foi associada a um risco reduzido de câncer de cabeça e pescoço. Políticas públicas, incluindo subsídios do governo, são essenciais para facilitar o acesso logístico e financeiro a alimentos minimamente processados, fortalecendo assim ambientes que promovam comportamentos saudáveis.

Esse artigo foi publicado na Revista Americana Plos One em 26/07/2019.

Galvão De Podestá OP, Peres SV, Salaroli LB, Cattafesta M, De Podestá JRV, von Zeidler SLV, et al. (2019) Consumption of minimally processed foods as protective factors in the genesis of squamous cell carcinoma of the head and neck in Brazil. PLoS ONE 14(7): e0220067. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220067.

E recebeu o Prêmio Pedro Michaluart Jr, de melhor trabalho no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, nos dias 07 a 11 de agosto de 2019, Gramado – RS

Fotobiomodulação no manejo da mucosite oral: uma revisão sistemática

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Por Luciana Vieira Muniz , cirurgiã dentista da Associação de Combate ao Câncer do Centro Oeste de Minas –  membro do GBCP

            O tratamento oncológico afeta a cavidade oral diretamente através da citotoxicidade e indiretamente através dos efeitos sobre a função imunológica ou outros efeitos colaterais sistêmicos5. A mucosite oral é uma complicação frequente e debilitante relacionada à alguns esquemas de quimioterapia de alta dose , radioterapia cérvico-facial  e transplante de medula óssea3. Os quadros graves determinam aumento da necessidade de opióides ede suporte nutricional através de sondas nasogástricas ou gastrostomia. Além disso, podem representar fator dose-limitante ao tratamento influenciando negativamente os resultados terapêuticos, impactando no aumentodonúmero de hospitalizações e elevação dos custos financeiros4.

            A melhor compreensão da patobiologia, epidemiologia e dos fatores preditivos da mucosite oral, possibilitou avanços relacionados à prevenção, redução da gravidade e minimização dos sintomas.Uma importante possibilidade terapêutica para prevenção e tratamento desta complicação é a fotobiomodulação.O uso terapêutico da luz, absorvida pelos cromóforos endógenos, desencadeiam reações não-térmicas, não citotóxicas, biológicas por meio de eventos fotoquímicos ou fotofísicos, levando a mudanças fisiológicas. Ocorrem efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e biomoduladores, proporcionando reparação recidual e cicatrização1,2.

             Este estudo publicado na Supportive Care in Cancer julho de 2019, trata-se de uma revisão sistemática de literatura realizada pelo Grupo de Estudos de Mucosite Oral da MASCC / ISOO e traz uma atualização das diretrizes de práticas clínicas baseadas em evidências para o uso de fotobiomodulação (PBM), como o laser e outras terapias de luz, para a prevenção e / ou tratamento da mucosite oral (OM)6.

            Neste estudo, foram revisados artigos relevantes indexados no período de 1 de janeiro de 2011 a 30 de junho de 2016, utilizando PubMed e Web of Science. Considerando critérios de inclusão e exclusão, 33 artigos foram incluídos nesta revisão sistemática. Os artigos foram revisados por dois revisores independentes e os dados foram extraídos usando formulários eletrônicos padronizados. Os estudos foram pontuados por nível de evidência (LoE) baseando-se nos critérios de Somerfield, e falhas foram categorizadas de acordo com os critérios de Hadorn. Para avaliação do nível de evidência, foram analisados: objetivo da intervenção (prevenção ou tratamento da MO); a modalidade de tratamento RT, QT, quimiorradioterapia (RT/CT) ou terapia de condicionamento de alta dose para TMO, e a via de realização da fotobiomodulação (intra-oral, extra-oral ou combinado). Baseando-se em níveis de evidências, as diretrizes foram classificadas como: recomendação, sugestão ou nenhuma orientação possível.

            A revisão também considerou a análise de efeitos adversos locais e sistêmicos relacionados à PBM para avaliação da segurança desta terapêutica em pacientes oncológicos.

            Foram analisados também neste estudo, importantes parâmetros da terapia de fotobiomodulação tais como: intensidade (potência,mW); densidade de energia ( mW / cm2); energia (J); fluência (J / cm2); dimensão da área tratada (cm2); tempo  (segundos); número de locais tratados, distância do aparelho ou contato com o tecido, modo de operação (contínuo versus pulsado) e duração do tratamento oncológico.

            Comparando-se ao Guideline MASCC publicado em 2013, a atual revisão sistemática propõe diretrizes que corroboram com a recomendação da fotobiomodulação para pacientes a serem submetidos ao TMO e amplia os parâmetros a serem utilizados para terapêutica de fotobiomodulação. Com relação ao gupo de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço tratados com radioterapia, as diretrizes atuais propõem um upgrade de sugestão para recomendação do uso da fotobiomodulação com parâmetros específicos. O grupo de pacientes portadores de tumores em região de cabeça e pescoço com proposta de radioterapia e quimioterapia obtiveram uma nova diretriz com base em evidências recentes para recomendação de fotobiomodulação intraoral com parâmetros específicos.

            Portanto, as recomendações para utilização da fotobiomodulação como terapêutica para a prevenção de mucosite oral e dor em pacientes oncológicos tratados contemplam as modalidades: transplante de medula óssea, radioterapia de cabeça e pescoço, radioterapia de cabeça e pescoço concomitante a quimioterapia. Para cada uma dessas modalidades, foram recomendados protocolos clínicos; o clínico deve seguir rigorosamente todos os parâmetros do protocolo selecionado. Devido ao insuficiente nível de evidências, atualmente, não há diretriz possível para o tratamento da mucosite oral estabelecida ou para o manejo da mucosite oral relacionada à quimioterapia. Os estudos mostraram desenhos extremamente variáveis, limitando a integração de dados.

            Segurança: Em todos os estudos randomizados controlados, nenhum efeito adverso a curto ou longo prazo relacionado à fotobiomodulação foram relatados. No entanto, em um estudo coorte, 15% dos pacientes tiveram um efeito imediato (sensação de queimação – não doloroso) após tratamento com laser diodo intra-oral (635 nm). Estas observações demonstram que a terapia com PBM é bem tolerada em pacientes oncológicos.

            Concluindo, as novas diretrizes clínicas apresentadas mostram evidências que recomendam a utilização da terapia de fotobiomodulação para a prevenção da mucosite oral em grupos de pacientes submetidos à determinados tratamentos oncológicos (TMO, RT para tumores de cabeça e pescoço, QT/RT para tumores de cabeça e pescoço). Estudos mais robustos incluindo pacientes pediátricos e pacientes tratados com quimioterapia são necessários para esclarecer o potencial da fotobiomodulação no manejo da mucosite oral nestes grupos de pacientes.

            A fotobiomodulação é uma área de investigação promissora e os resultados apresentados são encorajadores. Estudos cuidadosamente desenhados e precisamente reprodutíveis são necessários para melhorar a consistência dos resultados terapêuticos e ampliar o nível de evidência aos demais grupos de pacientes.

 

Referências Bibliográficas

1-Arany PR (2016) Craniofacial wound healing with photobiomodulation therapy: new insights and current challenges. J Dent Res 95:977–984

2-de Freitas LF, Hamblin MR (2016) Proposed mechanisms of photobiomodulation or low-level light therapy IEEE journal of selected topics in quantum electronics: a publication of the IEEE Lasers and Electro-optics Society 22.

3-. Elad S, Zadik Y, YaromN(2017) Oral complications of nonsurgical cancer therapies. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 25: 133–147

4-Elting L, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head and neck malignancies.Int J Radiation Oncology Biol Phys2007; 68:1110-1120.

5 -Samim F , Epstein JB, Zumsteg ZS, Ho AS, Barasch A. Cancers of the Head & Neck 2016;1:14

6 – Zadik, Y., Arany, P.R., Fregnani, E.R. et al. Support Care Cancer (2019). https://doi.org/10.1007/s00520-019-04890-2

É seguro omitir a irradiação das regiões do pescoço com linfonodos cervicais patologicamente negativos?

 

 

 

 

 

 

 

Por Diego Rezende – radioncologista da Oncoclínicas de Recife e membro do GBCP

            Estudo publicado no Journal of Clinical Oncologyem junho de 2019 avaliou a segurança oncológica de omitirmos a irradiação das regiões cervicais com linfonodos patologicamente negativos em pacientes com carcinoma de células escamosas (CEC) de cabeça e pescoço operados. O objetivo desta estratégia seria o de proporcionar controle local satisfatório no pescoço não-irradiado e, ao mesmo tempo, minimizar as possíveis toxicidades agudas e tardias decorrentes da radioterapia o que poderia se traduzir em melhor qualidade de vida para os pacientes.

Neste estudo de fase II conduzido pela Universidade de Washington, 72 pacientes com CEC de cabeça e pescoço localmente avançado (93% dos pacientes tinham tumores estágio III ou IV e em 71% dos casos o tumor atingia ou ultrapassava a linha média) foram submetidos à ressecção do tumor primário e esvaziamento cervical uni ou bilateral seguidos de radioterapia adjuvante com omissão da irradiação das estações linfonodais patologicamente negativas. O endpointprimário foi a taxa de recorrência no pescoço não-irradiado a qual deveria ser superior a 90%. Após seguimento de 53 meses, os resultados publicados foram excelentes com apenas 02 falhas no pescoço não-irradiado. Ambos os casos tinham tumores de cavidade oral (língua oral e assoalho de boca), haviam recebido radioterapia adjuvante restrita ao leito cirúrgico e apresentaram recidiva local associada. A taxa de controle do pescoço não-irradiado foi de 97% e o controle local, o controle regional, a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global em 05 anos foram de 84%, 93%, 60% e 64%, respectivamente. As avaliações de qualidade de vida não evidenciaram impacto negativo 01 e 02 anos após o término do tratamento.

É importante destacar que no estudo 82% dos pacientes foram estadiados com PET-CT, todos os pacientes tinham o pescoço contralateral clinicamente e radiologicamente negativo e 92% dos pacientes foram submetidos à esvaziamento cervical bilateral com número mediano de 28,5 linfonodos ressecados no pescoço ipsilateral e mais de 10 linfonodos ressecados no pescoço contralateral em 81% dos pacientes.

            A relevância e as contribuições do estudo são inegáveis e os desfechos oncológicos apresentados são bastante animadores mesmo após redução do volume de tratamento radioterápico. Entretanto, o estudo deve ser visto e analisado como um gerador de hipóteses e não como um estudo definidor de novas condutas. Neste cenário, é fundamental termos em mente que se trata de estudo não-randomizado de fase II com número restrito de pacientes altamente selecionados e que a segurança oncológica de tais resultados necessita de validação futura em estudos randomizados fase III de não-inferioridade antes que hajam mudanças nas condutas consideradas como padrão atualmente. A avaliação do real impacto da redução do volume de tratamento radioterápicos sobre a qualidade de vida dos pacientes também é imprescindível neste contexto.

 

Referência bibliográfica:

Contreras JA, et al. Eliminating Postoperative Radiation to the Pathologically Node-Negative Neck: Long-Term Results of a Prospective Phase II Study. J Clin Oncol. 2019 Jun 27:JCO1900186. doi: 10.1200/JCO.19.00186. [Epub ahead of print]

 

 

 

Guia prático da ASCO para abordagem do pescoço em pacientes com carcinoma de cavidade oral e orofaringe

 

 

Por: Dr Thiago Celestino Chulam, cirurgião de cabeça e pescoço do AC Camargo

 

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) apresenta cerca 450.000 novos casos em todo o mundo a cada ano, sendo assim, um importante problema de saúde pública1.  Sabe-se que a presença de metástases linfonodais é um marcador de pior prognóstico e sobrevida global2. A imensa maioria dos tumores ocorre na cavidade oral e orofaringe e o adequado controle da doença linfonodal cervical é de extrema importância no manejo desses pacientes. A maioria dos pacientes com tumores de orofaringe apresenta doença linfonodal já na apresentação inicial, e 10% a 40% dos pacientes com pescoço inicialmente negativos terão metástases linfonodais ocultas tanto nos tumores de orofaringe quanto nos tumores de cavidade oral3,4.  Diante disso, o manejo do pescoço é uma etapa fundamental na estratégia terapêutica desses pacientes.

O esvaziamento cervical e a radioterapia são os grandes pilares no manejo do pescoço nesses tumores. Com o decorrer do tempo, desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas e seguras e com a melhor compreensão da biologia desses tumores, a definição da melhor estratégia tornou-se um grande desafio5,6

A recente publicação no JCO (Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline) teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, e quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes. Estabeleceu-se uma comissão formada por cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas clínicos que realizaram uma vasta revisão sistemática na literatura que compreendeu cerca 124 estudos que foram metodologicamente selecionados. Com base nesses estudos, esse grupo estabeleceu as melhores respostas a 6 perguntas estipuladas, 3 para cavidade oral e 3 em orofaringe.

 

Cavidade Oral:

 

  1. Quais são as indicações e as características de um esvaziamento cervical adequado no carcinoma de células escamosas da cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– Pacientes cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis Ia, Ib, II e III. Um esvaziamento cervical eletivo adequado deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes cT1, cN0 à  um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve ser realizado. Alternativamente, para pacientes ​​selecionados com cT1, cN0, uma vigilância rigorosa pode ser oferecida por um cirurgião em conjunto com técnicas especializadas de vigilância ultrassonográfica do pescoço.

 

– Pacientes cT2 a cT4, cN0  à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve sempre ser realizado.

 

– Esvaziamento cervical seletivo terapêutico ipsilateral à deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV.  Deve incluir pelo menos 18 linfonodos. A dissecção de nível V pode ser oferecida em pacientes com doença acometendo múltiplos níveis cervicais

 

– Em pacientes com cN+ no pescoço contralateral à a dissecção cervical contralateral deve ser realizada. Em pacientes com pescoço contralateral negativo (cN0), um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor da língua oral e / ou assoalho de boca T3 / 4 ou que acometem a linha média.

 

  1. Em que circunstâncias, um pescoço esvaziado deve receber radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com tumores de cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– A radioterapia adjuvante NÃO deve ser administrada a pacientes pN0 ou em pacientes pN1 sem extensão extranodal após esvaziamento cervical que obedeçam os critérios de qualidade, a menos que haja indicações específicas relacionadas às características do tumor primário, como invasão perineural, linfovascular ou tumores T3/4.

 

– A radioterapia adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral com doença linfonodal pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical adequado.

 

– A radioterapia cervical adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral e doença linfonodal avançada (pN2 ou pN3).

 

– A quimioradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa (100 mg/m2) a cada 3 semanas DEVE ser oferecida a pacientes com câncer de cavidade oral que apresentem extensão extranodal, independentemente do grau de extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos.

 

– A cisplatina semanal concomitante a radioterapia pós-operatória pode ser utilizada em pacientes considerados inadequados para cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa e individualizada.

 

  1. A radioterapia para um pescoço clinicamente negativo (cN0) é um substituto adequado para o esvaziamento cervical eletivo?

 

Recomendações:

 

– O esvaziamento cervical eletivo é a abordagem preferida para pacientes com câncer de cavidade oral que necessitam de tratamento do pescoço clinicamente negativo. A radioterapia eletiva para um pescoço não esvaziado (50 a 56 Gy em 25 a 30 frações) pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável.

 

– Para pacientes que foram submetidos somente a esvaziamento cervical ipsilateral e apresentem risco substancial de envolvimento linfonodal contralateral (tumores T3/4 ou que se aproximem da linha média) a radioterapia cervical contralateral deve ser realizada.

 

Orofaringe

 

  1. Quais são as características de um esvaziamento cervical de alta qualidade no carcinoma de células escamosas da orofaringe?

 

Recomedações:

 

– Os pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que se submetem a esvaziamento cervical concomitantemente, ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço, devem realizar a ligadura de vasos sangüíneos cervicais que irrigam a área operada para reduzir a gravidade e incidência de sangramento no pós-operatório.

 

– Pacientes com tumores que se estendam até a linha média na base da língua, que atinjam o palato mole ou que envolvam a parede posterior da orofaringe devem realizar esvaziamento cervical bilateral, a menos que esteja planejada radioterapia adjuvante bilateral. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia.

 

  1. Para pacientes com tumores de orofaringe, quais características clínicas e radiológicas da doença linfonodal poderiam influenciar na decisão de uma abordagem não-cirúrgica?

 

Recomendações:

 

– Uma abordagem não cirúrgica DEVE ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circunvizinhos ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos.

 

– Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia NÃO devem ser submetidos a esvaziamento cervical terapêutico.

 

  1. Em que circunstâncias um paciente com tumor de orofaringe deve ser submetido a um esvaziamento cervical de resgate após radioterapia ou quimiorradioterapia definitiva?

 

Recomendações:

 

– Se PET-CT em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar captação intensa FDG em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical. Se o PET/CT não apresentar captação de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deve ser submetido ao esvaziamento cervical.

 

– Pacientes que completam radiação/quimiorradiação com imagens de controle oncológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em 12 ou mais semanas após o tratamento demonstrando resolução dos linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical.

 

– Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.

 

Referências

 

  1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al: Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 65:87-108, 2015
  2. Schuller DE, McGuirt WF, McCabe BF, et al: The prognostic significance of metastatic cervical lymph nodes. Laryngoscope 90:557-570, 1980
  3. Amini A, Jasem J, Jones BL, et al: Predictors of overall survival in human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer using the National Cancer Data Base. Oral Oncol 56:1-7, 2016
  4. Kuo P, Mehra S, Sosa JA, et al: Proposing prognostic thresholds for lymph node yield in clinically lymph node-negative and lymph node-positive cancers of the oral cavity. Cancer 122:3624-3631, 2016
  5. Brizel DM: Head and neck cancer as a model for advances in imaging prognosis, early assessment, and posttherapy evaluation. Cancer J 17:159-165, 2011
  6. Helsen N, Van den Wyngaert T, Carp L, et al: FDG-PET/CT for treatment response assessment in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45:1063-1071, 2018

ASCO 2019: NOVIDADES EM CCP DO MAIOR CONGRESSO DE ONCOLOGIA DO MUNDO

 

 

Por Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista da DOM Oncologia e membro do GBCP

Entre 31/05/2019 e 04/06/2019 ocorreu o Congresso da Sociedade Americana de Oncologia, em Chicago. Aproximadamente 40.000 participantes discutiram sobre os avanços da oncologia. Especificamente sobre o câncer de cabeça e pescoço tivemos alguns estudos importantes que mudarão nossa conduta nos próximos tempos.

Vários membros do GBCP apresentaram estudos de grande relevância. Discutiremos os mesmos em posts futuros.

Aqui, apresentaremos as novidades da sessão oral:

  1. Estudos cirúrgicos
  2. CECCP metastático
  3. Carcinoma de nasofaringe
  4. Carcinoma de glândula salivar Her2 +++
  5. Imunoterapia neoadjuvante em CEC de orofaringe

 

CIRURGIA EM CECCP

  1. ORATOR: estudo fase II envolvendo tumores de orofaringe T1-2N0-2 no qual 68 pacientes foram randomizados entre cirurgia robótica (TORS) versus radioterapia (RT). Os pacientes eram estratificados pelo status do p16 e caso apresentassem doença linfonodal a quimioterapia era incluída no esquema da radioterapia. Tratamento adjuvante após a cirurgia (RT/QT) era indicado a depender do resultado da patologia. Endpoint primário do estudo foi qualidade de deglutição em um ano, utilizando o MDADI (MD Anderson Dysphagia Inventory), com o poder de detectar ganho de 10% na qualidade de deglutição no grupo cirúrgico, o qual seria considerado como clinicamente relevante . Em um ano a pontuação foi estatisticamente superior no braço da RT quando comparado a TORS, com um ganho absoluto de 6,8%, o qual não foi considerado de relevância clínica de acordo com a definição utilizada pelo estudo (média ± SD: 86.9% ± 11.4 no braço da RT versus 80.1% ± 13.0 no braço da TORS; p = 0.042). Houve uma morte por sangramento no grupo da cirurgia, porém a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão foram similares entre os dois grupos.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171047/abstract

  1. Estudo de não-inferioridade comparando esvaziamento cervical guiado por linfonodo sentinela (SNB) com esvaziamento cervical eletivo (ND) em 271 pacientes com câncer de cavidade oral inicial (T1-2N0M0, AJCC 7a.ed) os quais foram estratificados pelo T (T1 versus T2) e subsítio (língua versus outros). A sobrevida global e a sobrevida livre de progressão em 3 anos foram semelhantes entre SNB e ND, não se comprovando inferioridade entre os grupos. Pacientes submetidos à ND tiveram maior distúrbio de abdução do braço em 1 e 3 meses.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171048/abstract

 

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO METASTÁTICO

  1. Keynote 048: estudo randomizado fase III, de 3 braços, com 882 pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), que comparou pembrolizumabe + 5FU + platina VERSUS cetuximabe + 5FU + platina VERSUS pembrolizumabe monoterapia. Este estudo mostrou superioridade na sobrevida global da quimioterapia associada a pembrolizumabe comparada à quimio com cetuximabe (sobrevida em 3 anos na população com CPS >20 : 33% versus 8% – P = .0004 e na população geral 22% versus 10%). As taxas de resposta foram semelhantes. Pembrolizumabe monoterapia apresentou baixa taxa de resposta comparado a cetuximabe + quimio (16% versus 36%), sem benefício em sobrevida na população geral, mas o subgrupo com PDL1 positivo apresentou maior sobrevida global.  

https://meetinglibrary.asco.org/record/171051/abstract

  1. TPEX versus Extreme: estudo randomizado fase III, com pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), comparando cetuximabe + 5FU+ platina VERSUS cetuximabe + docetaxel + platina (TPEX). Não houve diferença na sobrevida entre os dois esquemas, mas TPEX mostrou melhor tolerabilidade e maior compliance dos pacientes com o tratamento.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171046/abstract

 

CÂNCER DE NASOFARINGE

         Estudo fase III, randomizado, comparando quimioterapia de indução com gemcitabina e cisplatina seguida de cisplatina concomitante à radioterapia (IC+CCRT) VERSUS cisplatina concomitante à radioterapia (CCRT). 480 pacientes com carcinoma de nasofaringe estadio III a IVb (excluídos T3/4N0) foram randomizados. Endpoint primário do estudo foi a sobrevida livre de falha (FFS). Após follow-up mediano de 42,7 meses, FFS em 3 anos  foi 85.3% no grupo IC+CCRT e 76.5% no grupo CCRT (intention-to-treat population; HR 0.51, 95% confidence interval 0.34–0.77; p = 0.001). A sobrevida global em 3 anos foi maior no grupo IC+CCRT (94.6% versus 90.3%; p=0.02), assim como a sobrevida livre de metástases em 3 anos (91.6% versus 85.9%, p=0.03).

         https://meetinglibrary.asco.org/record/171045/abstract

Pela relevância este estudo foi publicado na NEJM, simultaneamente a sua apresentação no congresso. N Engl J Med. 2019 May 31. doi: 10.1056/NEJMoa1905287

 

CÂNCER DE GLÂNDULA SALIVAR

Apesar de ser um estudo pequeno, com apenas 10 pacientes, a relevância dos resultados levou este estudo a ser apresentado na sessão oral da ASCO. Trata-se de estudo fase II (coorte de glândula salivar de um basket trial), avaliando 10 pacientes com carcinoma de glândula salivar (não especificado subtipo) Her2 positivo, metastático ou recidivado tratados com TDM1 (ado-trastuzumabe). A taxa de resposta (avaliada por RECIST e PERCIST) foi de 90%, sendo que após 12 meses de follow-up mediano, a mediana de duração de resposta e a sobrevida livre de progressão mediana ainda não foram atingidas. Outro dado interessante deste estudo foi a concordância de 100% entre os testes que avaliaram a amplificação de Her2 – NGS, FISH e imunohistoquímica.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171050/abstract

 

IMUNOTERAPIA NEOADJUVANTE

Análise interina do CIAO: estudo de oportunidade (window of opportunity trial) comparando durvalumabe versus durvalumabe associado à tremelimumabe pré-cirurgia em 28 pacientes com câncer de orofaringe (de novo ou com recidiva local). O objetivo primário do estudo foi avaliar a infiltração de linfócitos CD8+ no tumor antes e após o tratamento. A taxa de resposta global foi igual nos dois braços de tratamento (43%). A taxa de resposta patológica maior (menos de 10% de células tumorais viáveis) foi vista em 32% dos pacientes (no primário e/ou linfonodos). A associação durvalumabe com tremelimumabe não aumentou o número de linfócitos CD8+ infiltrando o tumor. Resposta patológica maior foi associada com maior infiltrado linfocitário CD8+.

https://meetinglibrary.asco.org/record/174801/abstract

 

 

 

 

 

 

Captura de Tela 2019-05-29 às 07.18.56

Benefício da Radioterapia com Fracionamentos Alterados em Tumores Glóticos Iniciais

Por Diego Rezende – radioncologista da Oncoclínicas de Recife e membro do GBCP

A radioterapia é uma importante modalidade de tratamento nos cânceres de cabeça e pescoço (CCP), sendo habitualmente feita com doses diárias de 1,8-2,0 Gy/fração administradas de segunda a sexta durante 40-60 dias. Esquemas de fracionamento alterado têm sido avaliados seja com o objetivo de melhorar os resultados em termos de controle local, seja com o objetivo de proporcionar maior comodidade ao paciente diminuindo o número de idas ao departamento de radioterapia para execução do tratamento. Uma das estratégias, denominada de hiperfracionamento, utiliza menor dose por fração com mais de 01 fração por dia. Esse esquema de fracionamento tem sido utilizado em alguns estudos randomizados e dados de metanálise com 11.969 pacientes indicam ganho absoluto na sobrevida global de 8,1% em 05 anos e de 3,9% em 10 anos com o uso do hiperfracionamento quando comparado a outras modalidades de fracionamento em pacientes com CCP localmente avançado tratados com radioterapia exclusiva1. A outra estratégia, denominada de hipofracionamento, utiliza maior dose por fração diminuindo o número de sessões necessárias e, consequentemente, a duração total do tratamento. Ela tem sido preferencialmente testada em CCP iniciais e de pequeno volume e dados de estudos prospectivos randomizados também indicam melhor controle local em tumores iniciais de laringe além de maior conforto ao paciente por proporcionar tratamento significativamente mais curto2,3.

Recente metanálise e revisão sistemática da literatura, publicada em abril/2019 com a participação do MD Anderson Cancer Centere de alguns importantes centros oncológicos do Brasil, reforçou dados da literatura de que esquemas de fracionamento alterado proporcionam benefício em termos de controle local para tumores iniciais de laringe glótica4. Este estudo incluiu 1.762 pacientes com tumores T1 e T2 (tumores iniciais) de laringe glótica recrutados em 04 estudos prospectivos randomizados e 07 estudos retrospectivos e demonstrou melhora estatisticamente significativa no controle local com o uso de fracionamentos alterados. Essa estratégia proporcionou redução no risco de recidiva local de 38% nos estudos randomizados e de 60% nos estudos retrospectivos, sendo que este benefício ocorreu tanto com o uso do hiperfracionamento (redução no risco de recidiva local de 35% – p=0,03) quanto com o uso do hipofracionamento (redução no risco de recidiva local de 45% – p=0,02). O benefício foi evidenciado mesmo nos pacientes com envolvimento da comissura anterior e foi mais evidente em tumores T1 (redução no risco de recidiva local de 51% – p<0,00001), não atingindo significância estatística quando analisados apenas os estudos com mais de 50% de pacientes com tumores T2 (redução no risco de recidiva local de 40% – p=0,15). Vale destacar, porém, que os estudos com predomínio de tumores T2 eram menores incluindo no total apenas 316 pacientes, diminuindo significativamente o poder estatístico desta análise de subgrupo.

Em suma, este estudo reforça que em tumores iniciais de laringe glótica estratégias de fracionamento alterado da radioterapia devem ser consideradas como padrão, com preferência para o hipofracionamento devido ao maior conforto e comodidade que proporciona ao paciente e melhor controle local quando comparado ao fracionamento convencional. Novos estudos randomizados são necessários para confirmar o benefício dessas modalidades de fracionamento alterado em tumores glóticos T2.

 

1- Lacas B, et al; MARCH Collaborative Group. Role of radiotherapy fractionation in head and neck cancers (MARCH): an updated meta-analysis. Lancet Oncol. 2017 Sep;18(9):1221-1237.

2 – Moon SH, et al. A prospective randomized trial comparing hypofractionation with conventional fractionation radiotherapy for T1-2 glottic squamous cell carcinomas: results of a Korean Radiation Oncology Group (KROG-0201) study. Radiother Oncol. 2014 Jan;110(1):98-103.

3 – Yamazaki H, et al. Radiotherapy for early glottic carcinoma (T1N0M0): results of prospective randomized study of radiation fraction size and overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jan 1;64(1):77-82. Epub 2005 Sep 19.

4 – Sapienza LG, Ning MS, Taguchi S, Calsavara VF, Pellizzon ACA, Gomes MJL, Kowalski LP, Baiocchi G. Altered-fractionation radiotherapy improves local control in early-stage glottic carcinoma: A systematic review and meta-analysis of 1762 patients. Oral Oncol. 2019 Jun;93:8-14.

Novidades do Encontro Anual da American Head and Neck Society 2019

Por Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista Clínica da DOM Oncologia Clínica e Membro do GBCP

Nos dias 2 e 3 de maio/19 ocorreu o Congresso da AHNS em Austin.

Com o tema:  Cuidado na Saúde Baseado em Valor no Câncer de Cabeça e Pescoço o foco das discussões foi como oferecer valor ao paciente com CCP. Michael Porter, legendário nome da Harvard Business School fez uma das principais palestras, mostrando como entregar valor ao paciente. VALOR = RESULTADO/CUSTOS. A mensagem final é que temos que analisar nossos resultados e custos envolvidos no ciclo de cuidado do paciente e buscar benchmarking na área.

O programa do evento foi baseado em grandes debates, com mesas multidisciplinares, envolvendo muitas vezes cirurgiões, patologistas, radioncologistas, oncologistas e todos os profissionais de suporte ao paciente.

Alguns debates:

-Tireoidectomia: Aberta X Robótica X Transoral

-Radioterapia: IMRT X Próton

-Câncer de laringe inicial: radioterapia X cirurgia

-Câncer de laringe avançado: QT concomitante a RT X tratamento sequencial

-Câncer de Orofaringe HPV positivo com linfonodo com extensão extracapsular microscópica: QT X No QT

-Câncer de orofaringe HPV positive com linfonodo com extensão extracapsular macroscópica: Cirurgia upfrontX QT concomitante a RT

-Melanoma da CP: Biópsia de linfonodo sentinela X Esvaziamento cervical completo para linfonodo sentinela positivo

-Tratamento adjuvante no melanoma de CP com linfonodo positivo: Radioterapia X Imunoterapia

Podemos ver que foram grandes debates de situações que lidamos no dia a dia. Uma conclusão geral de todos eles: muitas vezes não existe certo e errado – existe sim a individualização do tratamento, buscando o melhor resultado, melhor custo-benefício e sempre tratar o paciente em equipe multidisciplinar.

 

Tivemos a participação do Brasil em 5 estudos, sendo que o GBCP apresentou pôster com seus resultados do estudo:

POPULATION AWARENESS OF HEAD AND NECK CANCERS AND ITS RISK FACTORS AND PREVENTION MEASURES IN BRAZIL Aline L Chaves1, Vinicius C Souza2, Diego C Morais3, Eduardo D e Morais4, Luiz P Kowalski5, Gustavo N Marta6, Gilberto Castro Junior6; 1DOM Oncologia, 2Clinica AMO, 3Centro de Oncologia de Caruaru, 4Núcleo de Oncologia da Bahia, 5AC Camargo Cancer Center, 6Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo

OS demais estudos foram:

Pôster:

– KI-67 AND CK-19 ARE INDEPENDENT PREDICTORS OF LOCOREGIONAL RECURRENCE IN PAPILLARY THYROID CARCINOMA. Aline de Oliveira Ribeiro Viana, MD, João Gonçalves Filho, PhD, MD, Ana Lúcia Noronha Francisco, PhD, DDS, Clóvis Antônio Lopes Pinto, PhD, MD, Luiz Paulo Kowalski, PhD, MD; A C Camargo Cancer Center, Sao Paulo, Brazil

– PROGNOSTIC FACTORS RELATED TO THE NECK METASTASIS OF ORAL CANCER. Hugo F Kohler, MD, Genival B Carvalho, MD, PhD, Luiz P Kowalski; A C Camargo Cancer Center

– HMG2 AND PLAG1 PROTEIN EXPRESSION IN PLEOMORPHIC ADENOMA TUMORIGENESIS AND IN THE PROGRESSION TO CARCINOMA EX PLEOMORPHIC ADENOMA. Louyse V Carvalho1, João F Scarini2, Reydson Alcides L Souza2, Erika S Egal1, Antonio S Martins1, André Casarim1, Agrício.N Crespo1, Oslei P Almeida1, Albina Altemani1, FernandaV Mariano1, Luiz P Kowalski3;1School of Medical Sciences – UNICAMP, 2Piracicaba Dental School – UNICAMP, 3AC Camargo Cancer Center

Best of endocrine abstracts:

– THE ROLE OF POSTOPERATIVE STIMULATED SERUM THYROGLOBULIN MEASUREMENT FOR PREDICTING RECUR- RENCE IN PATIENTS WITH PAPILLARY THYROID CANCER: AN ANALYSIS INVOLVING 1,319 PATIENTS : Andre Ywata De Carvalho, MD, MBA, Hugo Fontain Kohler, MD, PHD, Renan Bezerra Lira, MD, PHD, Thiago Celestino Chulam, MD, PHD, Luiz Paulo Kowalski, MD, PHD; A.C.Camargo Cancer Center

 

Por fim, o Brasil tem alta incidência de CCP.  Temos um vasto campo para estudar, pesquisar e elaborar políticas de saúde dedicadas a esses pacientes. Essa é uma das missões do GBCP. Participe!

 

 

 

 

 

Impacto do tabagismo no prognóstico de tumores de orofaringe relacionado ao HPV tratados com cirurgia ou radioterapia

 

 

 

 

 

Por Diego Rezende – radioncologista da Oncoclínicas de Recife e membro do GBCP

O tabagismo é um fator de risco claramente estabelecido na literatura para o desenvolvimento de tumores na região de cabeça e pescoço. Tabagistas têm risco significativamente maior de desenvolver câncer de cabeça e pescoço, apresentam geralmente pior prognóstico, sendo esse risco proporcional a quantidade de cigarros consumidos e tempo de consumo1. Além disso, é comprovado que a manutenção do vício de fumar durante e/ou após o tratamento dos tumores de cabeça e pescoço resulta em menores chances de cura e controle da doença2, além de provocar mais efeitos colaterais agudos e tardios3.

Ao mesmo tempo é importante lembrar que nos últimos anos tem aumentado a incidência de um tipo específico de tumor na região de cabeça e pescoço: os tumores de orofaringe relacionados ao Papilomavirus Humano (HPV). Esses tumores ocorrem em pacientes mais jovens e têm prognóstico significativamente melhor. Recente publicação do International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics avaliou a importância do tabagismo no prognóstico deste grupo especifico de pacientes4.

Neste estudo foi feita análise retrospectiva de 352 pacientes todos com diagnóstico de carcinoma epidermóide de orofaringe relacionado ao HPV submetidos a tratamento com finalidade curativa. 27% dos pacientes eram fumantes ativos ao diagnóstico, 40% foram identificados como ex-fumantes e 33% nunca tinham fumado. Pacientes tabagistas apresentaram sobrevida livre de doença e sobrevida global (SG) significativamente piores em comparação com ex-fumantes e pacientes que nunca fumaram, sendo que o prognóstico foi progressivamente pior com o aumento do tempo de exposição ao cigarro. A SG em 05 anos dos pacientes com carga tabágica de 10 maços/ano, 20 maços/ano e 30 maços/ano foi 73,2%, 64,7% e 59,1%, respectivamente. Pacientes tabagistas apresentaram pior prognóstico independentemente do tipo de tratamento utilizado. Entre os pacientes tratados com radioquimioterapia, a SG em 05 anos foi de 64,2% nos pacientes fumantes em comparação com 93,1% entre os ex-fumantes e 78,2% entre os não fumantes. Já entre os pacientes tratados com cirurgia, a SG em 05 anos foi de 57,6% nos fumantes versus 69,6% entre os ex-fumantes e 73,5% entre os que nunca fumaram.

Os resultados desde estudo reforçam a importância de desenvolvermos políticas públicas de combate ao tabagismo e de conscientização da população em geral sobre o impacto do tabagismo não apenas como fator de risco para o desenvolvimento de tumores de cabeça e pescoço, mas também como fator de pior prognóstico desses pacientes incluindo neste contexto, os cada vez mais frequentes, tumores de orofaringe relacionado ao HPV.

  1. Giraldi L, et al. Alcohol and cigarette consumption predict mortality in patients with head and neck cancer: a pooled analysis within the International Head and Neck Cancer Epidemiology (INHANCE) Consortium. Ann Oncol. 2017 Nov 1;28(11):2843-2851.
  2. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993;328:159-163.
  3. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, et al. The effect of cigarette smoking on cancer treatment related side effects. Oncologist 2011;16: 1784-1792.
  4. Vawda N, Banerjee RN, Debenham BJ. Impact of Smoking on Outcomes of HPV-related Oropharyngeal Cancer Treated with Primary Radiation or Surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 Apr 1;103(5):1125-1131.

FATORES PROGNÓSTICOS EM PACIENTES COM CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE PELE NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO COM DISSEMINAÇÃO LINFONODAL

 

 

 

 

 

Por Diego Rezende – Radioncologista da Oncoclínicas de Recife e Membro do GBCP

Os cânceres de pele são os tumores mais frequentes em todo o mundo. Entre eles, o segundo tipo mais comum é o carcinoma cutâneo de células escamosas (CEC cutâneo), o qual surge predominantemente na região de cabeça e pescoço, em pessoas de pele clara e com forte associação à exposição solar1. A grande maioria dos CEC cutâneos de cabeça e pescoço são localizados, porém aproximadamente 5% dos casos apresentam disseminação para os linfonodos regionais, com piores resultados em termos de sobrevida e, consequentemente, requerendo tratamentos mais agressivos2. Recente publicação da JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery realizou revisão sistemática da literatura e metaanálise buscando identificar os principais fatores prognósticos em pacientes com CEC cutâneo com metástases para linfonodos na região de cabeça e pescoço3.

Após pesquisa nas principais bases de dados da literatura, os autores identificaram 21 estudos que preenchiam os critérios de inclusão, sendo 20 estudos observacionais e apenas 01 estudo randomizado. A análise final incluiu 3.534 pacientes e objetivou identificar os principais fatores de risco associados à piora da sobrevida global, sobrevida câncer-específica e controle locorregional.

Os fatores identificados como preditores de pior sobrevida global foram:

  • presença de imunossupressão, a qual também esteve associada a pior sobrevida câncer-específica. Este critério, inclusive, passou a ser considerado no estadiamento mais recente (8ª edição) do AJCC Cancer Staging Manual como fator prognóstico essencial para a grande maioria dos tumores cutâneos não-melanoma4;
  • presença de extensão linfonodal extracapsular mais uma vez corroborando as mudanças na última edição do AJCC Cancer Staging Manual que reclassificaram esses pacientes para N3b (classificação linfonodal de pior prognóstico no TNM)4;
  • razão do número de linfonodos comprometidos pelo número de linfonodos ressecados elevada, embora os autores reconheçam a significativa heterogeneidade entre os estudos com resultados conflitantes na literatura;
  • idade avançada, embora as implicações clínicas não sejam tão significativas e a heterogeneidade entre os estudos tenha sido bastante elevada.

Por fim, os autores enfatizam que o uso da radioterapia adjuvante à cirurgia resultou em melhor sobrevida global e melhor sobrevida câncer-específica. Os pacientes que não foram submetidos à adjuvância com radioterapia apresentaram aproximadamente metade da sobrevida global e sobrevida câncer-específica dos pacientes irradiados. Vale destacar que, embora o uso da radioterapia adjuvante seja recomendado pelos principais guidelines para pacientes com CEC cutâneo de cabeça e pescoço com metástases linfonodais entre eles a última versão do NCCN5, esses resultados podem ser influenciados por possíveis vieses na seleção dos pacientes que fizeram radioterapia.

Em suma, esse estudo fornece importantes informações com o melhor nível de evidência hoje disponível na literatura referente aos principais fatores prognósticos em pacientes com CEC cutâneo de cabeça e pescoço com metástases linfonodais. Tais informações podem ser úteis na estratificação dos pacientes, definição da melhor terapêutica, refinamento dos sistemas atuais de estadiamento e recrutamento de pacientes para estudos futuros.

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  1. Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001 Mar 29;344(13):975-83. Review.
  2. Brantsch KD, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol. 2008 Aug;9(8):713-20.
  3. Sahovaler A, et al. Outcomes of Cutaneous Squamous Cell Carcinoma in the Head and Neck Region With Regional Lymph Node Metastasis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Mar 7.
  4. Amin MB, Edge S, Greene F, et al, eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017.
  5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.aspx#site. Último acesso em 26 de março de 2019.

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