VIGILÂNCIA ATIVA NO MICROCARCINOMA DE TIREOIDE: FACTÍVEL NA POPULAÇÃO LATINO AMERICANA?

Atualmente, presenciamos um aumento progressivo na incidência do câncer de tireoide em todo o mundo, caracterizando um excesso de diagnóstico (1,2). O tratamento padrão destes tumores é a cirurgia, geralmente a tireoidectomia total. Estudos realizados no Japão e Estados Unidos demonstraram que a vigilância ativa pode ser uma alternativa para alguns casos, sem impactar na sobrevida dos pacientes (3,4).

Dr Alvaro Sanabria, avaliou através de uma coorte prospectiva na Colômbia, se a estratégia de vigilância ativa é factível na população latino-america (5). Os critérios de seleção dos pacientes para vigilância ativa foram: lesões menores que 1,5cm, encapsuladas, sem evidência de linfonodo metastático. O seguimento dos pacientes foi feito com ultrassonografia periódica, consulta médica imediata se sintomas clínicos ou presença de adenomegalia cervical. Cirurgia imediata era feita se houvesse crescimento significativo ou se o paciente solicitasse.

Cinquenta e sete pacientes foram incluídos na análise. A maioria dos pacientes eram mulheres (84%), com idade média de 51,9 anos, sendo que em 96% dos casos o diagnóstico foi incidental. O tamanho médio e mediano dos nódulos foi de 9,7 e 9 mm, respectivamente. 16% dos nódulos foram classificados como ATA de baixo risco, e 61%  dos nódulos foram classificados como categoria V de Bethesda. Houve, em média, 2 visitas de seguimento por paciente (variando entre 0 a 6) com seguimento mediano de 13.3 meses (variando entre 0-54 meses). 9% dos pacientes foram submetidos à cirurgia (3 por crescimento do nódulo e 2 por outras razões). Todos apresentaram carcinoma papilar e foram tratados com tireoidectomia parcial. A taxa de estabilidade global foi de 90%, de crescimento até 3 mm foi de 98% e de pacientes sem cirurgia com 12 meses de seguimento foi de 92.5%.

Apesar dos dados favoráveis, Sanabria pontua ao final do seu artigo, que há barreiras locais para se utilizar a vigilância ativa em países em desenvolvimento: muitos pacientes moram em áreas rurais, longe dos centros oncológicos e não apresentam seguros de saúde, dificultando a realização de exames de imagem de rotina e seguimento médico. Além disso, o baixo nível educacional impede o entendimento dos riscos e benefícios da vigilância ativa e muitos médicos têm medo de ações jurídicas futuras e apresentam resistência a mudanças.

Avaliando a literatura mundial e com os dados desta pequena coorte latino-americana podemos concluir que a vigilância ativa no microcarcinoma de tireoide é factível em países em desenvolvimento, sendo uma estratégia que pode ser considerada em casos selecionados.

  1. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;140(4):317-322.
  2. Sanabria A, Kowalski LP, Shah JP, et al. Growing incidence of thyroid carcinoma in recent years: Factors underlying overdiagnosis. Head Neck. 2018;40(4):855-866.
  3. Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: a review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2018;44(3):307-315
  4. Tuttle RM, Fagin JA, Minkowitz G, et al. Natural history and tumor volume kinetics of papillary thyroid cancers during active surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(10):1015-1020.
  5. Sanabria A. Active Surveillance in Thyroid Microcarcinoma in a Latin-American Cohort. August 30, 2018. doi:10.1001/jamaoto.2018.1663
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Novidades do Congresso Brasileiro de Radioterapia

Por Dr Diego Rezende – radio-oncologista do do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru 

Ocorrido entre 15 e 18 de agosto de 2018 em Belo Horizonte-MG, o XX Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia teve como tema principal os benefícios e indicações do hipofracionamento na radioterapia. Nesta técnica de tratamento é utilizada uma dose diária de radiação mais elevada do que a habitual, permitindo, assim, que um menor de aplicações seja necessário tornando, consequentemente, o tratamento significativamente mais curto. No cenário dos tumores de cabeça e pescoço essa discussão foi mantida sendo avaliado e discutido o papel do hipofracionamento em tumores localmente avançados e em tumores recidivados que necessitam de novo tratamento com radioterapia, além de ter sido apresentada a experiência brasileira com essa modalidade de fracionamento.

Outro tema extensamente debatido foi a viabilidade técnica e financeira para utilização da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) no tratamento de tumores de cabeça e pescoço pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A IMRT é uma técnica de radioterapia que proporciona melhor proteção aos tecidos adjacentes ao tumor, minimizando assim os efeitos colaterais decorrentes do tratamento, em especial, a sensação de boca seca (xerostomia). Durante o congresso foram apresentadas ainda mais evidências dos benefícios desta técnica a fim de proporcionar mais subsídios, solidez e respaldo para introdução da mesma no rol de procedimentos do SUS.

Por fim, foram também apresentados importantes estudos na área de cabeça e pescoço entre eles o estudo prospectivo conduzido no Brasil sobre avaliação da qualidade de vida dos pacientes com tumores de cabeça e pescoço 01 ano após tratamento, estudo que conta com participação ativa do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço na sua condução.

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Estudos preliminares demonstram que PET CT após quimioterapia de indução pode auxiliar na condução do paciente com câncer de cabeça e pescoço

Por Dr Ulisses Ribaldo Nicolau (Oncologista – AC Camargo Cancer Center)

    Existe um crescente interesse na utilização de avaliações por imagem morfo-metabólicas no manejo clínico de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço, com destaque para o uso do 18.FDG PET/CT em diversas etapas do tratamento. Estudos publicados na última década demonstraram o potencial uso do 18.FDG PET/CT no manejo destes pacientes pelo seu papel no estadiamento (pode mudar o estadiamento e acarretar mudança no planejamento terapêutico em 13,7% dos casos) [1], investigação de sítio primário para pacientes portadores de disseminação linfonodal cervical por carcinoma espinocelular (CEC) de sítio primário indeterminado (capacidade de elucidar o sítio primário da neoplasia em 29% dos casos quando 18.FDG PET/CT foi incluído na investigação, levando a mudança no planejamento terapêutico de 25% dos casos) [2], abordagem de linfonodos cervicais regionais após radioquimioterapia e seguimento clínico (alto valor preditivo negativo, para pacientes portadores de CCP estadiados como N2 ou N3, dispensando o esvaziamento cervical planejado) [3] , e no planejamento da radioterapia [1-4].

    Devido à crescente demanda por se individualizar terapias, discute-se ainda o potencial uso de avaliações de resposta tumoral morfo-metabólicas precocemente no curso de terapias anti-neoplásicas visando melhor seleção de pacientes portadores de tumores responsivos à terapia em curso, evitando-se toxicidades e efeitos adversos de tratamentos precocemente passíveis de avaliação de eficácia, viabilizando, portanto, selecionar pacientes a prosseguirem no tratamento em curso ou mudança de estratégia terapêutica durante suas etapas iniciais [5].

     Devido elevadas taxas de toxicidade do tratamento quimio e radioterápico dos pacientes portadores de CCP, com mais de 70% dos pacientes apresentando toxicidades grau 3 ou maior, o AC Camargo Cancer Center iniciou estudo clínico em 2010 em que se avaliou o uso precoce do 18.FDG PET/CT em pacientes tratados por CCP localmente avançado tratados com quimioterapia de indução com regimes triplos contendo taxanes, platina e 5-Fluorouracil seguido de radioquimioterapia. Pacientes eram estadiados e tinham avaliação de resposta à quimioterapia de indução após o segundo ciclo, conforme prática clínica standard, e posteriormente ao término da radioquimioterapia. Previamente ao primeiro ciclo de quimioterapia de indução e 14 dias após o primeiro ciclo foram realizadas avaliações por 18.FDG PET/CT, em momentos nos quais eram registrados os SUV máximos no tumor primário e na estação linfonodal cervical regional. Foram recrutados 49 pacientes entre 2010 e 2013. Dentre os achados relevantes em análise realizada após um seguimento mediano de 44,3 meses, detectou-se significativa maior sobrevida livre de progressão tumoral para pacientes cujo SUV em linfonodos cervicais tiveram queda de SUV Máximo após o primeiro ciclo de indução.

     Ainda, dentre pacientes cujos linfonodos cervicais apresentaram-se responsivos ao primeiro ciclo de quimioterapia de indução e que tiveram queda de SUV Máximo no tumor primário acima de 45%, detectou-se ganho ainda mais relevante para sobrevida livre de progressão tumoral (HR 0.23, 95% CI 0.040-0.0498; p=0,028) e sobrevida global (HR = 0.11, 95% CI 0.013±0.96; p = 0.046). Adicionalmente, dentre os pacientes portadores de CCP de sítio primário de orofaringe com doença HPV-relacionada responsivos à quimioterapia de indução e que apresentaram queda de SUV acima de 45% (18 pacientes), nenhum apresentou recidiva tumoral ou óbito, o que segundo os autores levanta a possibilidade do uso desta estratégia terapêutica na estratificação de risco e potencial seleção de pacientes estudados para terapias de de-intensificação em pacientes com CEC orofaringe HPV-relacionado [6].
Considerando-se tratar-se de um estudo piloto, os autores sugerem estudos adicionais que corroborem os seus achados e os validem.

1. Lonneux, M., et al., Positron emission tomography with [18F]fluorodeoxyglucose improves staging and patient management in patients with head and neck squamous cell carcinoma: a multicenter prospective study. J Clin Oncol. 28(7): p. 1190-5.
2. Johansen, J., et al., Prospective study of 18FDG-PET in the detection and management of patients with lymph node metastases to the neck from an unknown primary tumor. Results from the DAHANCA-13 study. Head Neck, 2008. 30(4): p. 471-8.
3. Mehanna, H., et al., PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 374(15): p. 1444-54.
4. Duprez, F., et al., Adaptive dose painting by numbers for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 80(4): p. 1045-55.
5. de Bree, R., et al., Response assessment after induction chemotherapy for head and neck squamous cell carcinoma: From physical examination to modern imaging techniques and beyond. Head Neck. 39(11): p. 2329-2349.
6. Nicolau, U.R., et al., Early metabolic 18F-FDG PET/CT response of locally advanced squamous-cell carcinoma of head and neck to induction chemotherapy: A prospective pilot study. PLoS One. 13(8): p. e0200823.

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IMRT é custo efetivo no SUS

   A radioterapia é um dos principais tratamentos do câncer de cabeça e pescoço. Periodicamente são incorporadas novas tecnologias, com o intuito de aumentar a eficácia e diminuir os efeitos colaterais deste tratamento nos pacientes portadores de CCP. A radioterapia por intensidade modulada foi mundialmente incorporada no tratamento destes tumores, garantindo menores efeitos colaterais, principalmente relativo a menor taxa de xerostomia (boca seca) e disfagia. No Brasil, essa tecnologia ainda não foi incorporada no sistema público (SUS), tendo pareceres negativos de órgãos reguladores. O impacto econômico da inserção desta nova tecnologia nos países em desenvolvimento era desconhecido até recentemente. Um importante estudo capitaneado pelo radio-oncologista Dr Gustavo Nader Marta, avaliou o custo-efetividade da radioterapia por intensidade modulada (IMRT) comparada a radioterapia conformacionada em 3D no sistema de saúde pública do Brasil. Utilizando modelos estruturados de análise de custo efetividade e baseando-se nos estudos publicados sobre IMRT no tratamento do câncer de cabeça e pescoço, os autores concluíram que IMRT é custo efetivo comparado a radioterapia conformacional na realidade pública brasileira.

Este é um estudo fundamental para apoiar a inclusão de IMRT no SUS. Associando os dados positivos de custo efetividade e a menor taxa de eventos adversos do tratamento tem-se argumentações sólidas para a inclusão de IMRT no SUS.

1. Marta GN, Silva V, Andrade Carvalho H, Arruda FF, Hanna SA, Gadia R, et al. Intensity-modulated radiation therapy for head and neck cancer: systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2014;110(1):9-15
2. Radioterapia com intensidade modulada para câncer de cabeça e pescoço. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS. http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2015/Relatorio_IMRT_TumorCabecaPescoco_CP.pdf, acessado em 24/08/2018
3. ARTA, Gustavo Nader; WELTMAN, Eduardo e FERRIGNO, Robson. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) versus 3-dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for head and neck cancer: cost-effectiveness analysis. Rev. Assoc. Med. Bras.[online]. 2018, vol.64, n.4 [citado 2018-08-24], pp.318-323

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Congresso da ASCO (American Society of Clinical Oncology)

Entre 01/06/2018 a 05/06/2018, aconteceu, em Chicago, o Congresso da ASCO (American Society of Clinical Oncology) que reuniu mais de 35.000 especialistas no tratamento do câncer de todo o mundo.

Ocorreram várias discussões sobre o câncer de cabeça e pescoço (CCP), desde o seu tratamento até os cuidados suportivos demandados pelo paciente.

Dois estudos discutiram sobre a mucosite: inflamação das mucosas da boca geralmente devido a radioterapia e quimioterapia. A mucosite ocorre na maioria dos pacientes com CCP em tratamento, sendo intensa (grau III e IV) em até 70% dos casos. Há várias abordagens estudadas e já consolidadas no tratamento e prevenção deste efeito colateral. No Brasil, o mais usado é a laserterapia de baixa dose.

Os estudos apresentados na ASCO trouxeram novas abordagens, mas ainda são preliminares (estão em fase II de pesquisa) e não podem ser adotados na prática clínica. Um deles avaliou a droga avispassem versus placebo e outro avaliou gel de melatonina versus placebo. Ambos estudos demonstraram diminuição da taxa de mucosite nos pacientes com CCP em tratamento com radioterapia concomitante a quimioterapia. Novos estudos estão em andamento para consolidar ou não os dados encontrados.

O mais importante é saber que a mucosite é um efeito colateral do tratamento que pode acontecer; pode ser prevenida ou amenizada com suporte do dentista e analgesia adequada, para diminuir as consequências da mesma como dificuldade para alimentar e por consequência perda de peso e atraso do tratamento.

O suporte de uma equipe multidisciplinar é fundamental para o sucesso do tratamento do paciente com CCP.

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