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Categoria : Publicações Científicas

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Estudo que sugere que “menos é mais” poderá se aplicar aos pacientes com câncer de orofaringe HPV positivo

Em pacientes com câncer de orofaringe que são positivos para o papilomavírus humano (HPV) do tipo 16 e que foram previamente operados (com margens cirúrgicas-PSM ou extensão extranodal-ENE), a quimioterapia associada à radioterapia não resultou em melhora da sobrevida global. Esta é a conclusão do estudo Comparing adjuvant radiation to adjuvant chemoradiation in postsurgical p16+ oropharyngeal carcinoma patients with extranodal extension or positive margins, publicado na edição de março da revista científica Head & Neck por pesquisadores do Huntsman Cancer Institute, da Universidade de Utah, nos Estados Unidos.

Os autores partiram da premissa que diretrizes adjuvantes (pós-cirurgia) em carcinoma de orofaringe p16+ ressecado cirurgicamente com margens cirúrgicas positivas (PSM) ou extensão extranodal (ENE) são baseadas em ensaios clínicos randomizados anteriores ao status p16. Portanto, ainda não está claro se a quimioterapia adjuvante é necessária em pacientes p16+ com essas características.

Para contribuir com a resposta, os pesquisadores usaram o National Cancer Database para identificar casos de carcinoma de orofaringe HPV16+ não metastáticos diagnosticados de 2010 a 2017. Ao todo, 14.071 pacientes tratados com ressecção cirúrgica seguida de radiação adjuvante (aRT) ou quimiorradiação adjuvante (aCRT) foram elegíveis para análise. Nesta amostra, a sobrevida global não foi estatisticamente diferente entre aRT e aCRT em pacientes com PSM. Com isso, concluiu-se que para os pacientes com carcinoma de orofaringe p16+ com ENE, PSM ou ambos, a adição de quimioterapia à radioterapia adjuvante não foi associada à melhora da sobrevida global.

 

RESULTADO AINDA NÃO MUDA A CONDUTA

A desintensificação do tratamento do carcinoma espinocelular HPV+ de cabeça e pescoço, em especial os localizados na orofaringe, é ensejo de alguns estudos na atualidade, explica o oncologista clínico Dr. Fernando Moura, coordenador médico do Centro de Medicina de Precisão do Hospital Israelita Albert Einstein e convidado pelo GBCP para comentar este estudo. Dentre as distintas abordagens estudadas no cenário HPV positivo, elenca Moura, estão a quimioterapia de indução, redução de doses de radioterapia pós-operatória ou de radioterapia definitiva, redução de doses de quimioterapia em concomitância à radioterapia ou, até mesmo, exclusão de quimioterapia em associação à radioterapia.

Em comum, esses estudos de desintensificação têm o objetivo de reduzir os efeitos tóxicos dos tratamentos (preservando a qualidade de vida) ao mesmo tempo que pretendem assegurar os desfechos de interesse, como redução do risco de recorrência e ganhos em sobrevida global para o paciente. “O status de infecção por HPV no câncer de orofaringe poderá, no futuro, contribuir para seleção de pacientes, como forma de personalizar o tratamento, reduzindo suas toxicidades”, vislumbra Dr. Fernando.

Embora enalteça os resultados promissores deste trabalho e de alguns estudos de fase II envolvendo pacientes com câncer de orofaringe HPV+, Dr. Moura ressalta que não há recomendação formal e baseada em evidências científicas sólidas para modificar as recomendações de tratamento já estabelecidas e empregadas atualmente, tanto com relação às doses de radioterapia, quanto de quimioterapia. “Apesar de provocadores, os resultados baseados em dados retrospectivos não nos autorizam a modificar a recomendação padrão. Não há suporte para excluir quimioterapia com cisplatina durante a radioterapia adjuvante”, ressalta o especialista brasileiro.

No entanto, conclui Dr. Moura, este trabalho de Fenlon e colaboradores deixa claro que pode existir oportunidade para abolir o tratamento com cisplatina durante a radioterapia adjuvante de pacientes com câncer de orofaringe p16+ (mesmo em cenários de pior prognóstico como presença de ENE e/ou margens comprometidas) sem prejuízo ao desfecho de sobrevida global e aprimorando a qualidade de vida. Porém, há necessidade de dados prospectivos e confirmatórios para que se altere a prática clínica.

 

Referência do estudo

Fenlon JB, Hutten RJ, Weil CR, Lloyd S, Cannon DM, Kerrigan K, Cannon RB, Hitchcock YJ. Comparing adjuvant radiation to adjuvant chemoradiation in postsurgical p16+ oropharyngeal carcinoma patients with extranodal extension or positive margins. Head Neck. 2022 Mar;44(3):606-614.   

Disponível em  https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hed.26951

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Cirurgia transoral (TOS) seguida de radioterapia se mostra eficaz em pacientes com câncer de orofaringe HPV positivo

A cirurgia transoral (TOS) se mostrou a principal estratégia terapêutica para pacientes com câncer de orofaringe HPV positivos em estadios intermediários (fase T1-2, com um ou dois nódulos comprometidos – N1-2 e sem metástase – M0). Convidado pelo GBCP para comentar o estudo Phase II Randomized Trial of Transoral Surgery and Low-Dose Intensity Modulated Radiation Therapy in Resectable p16+ Locally Advanced Oropharynx Cancer: An ECOG-ACRIN Cancer Research Group Trial (E3311), Dr. Fernando Dias, chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Nacional de Câncer (INCA), avalia que esta é a principal contribuição do trabalho multi-institucional publicado na revista científica Journal of Clinical Oncology (JCO), da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

Neste trabalho, cirurgiões credenciados realizaram TOS para 495 pacientes. Os pacientes elegíveis e tratados foram designados da seguinte forma: braço A (baixo risco, 38 pacientes), braços de risco intermediário B (radioterapia com 50 Gy, 100 pacientes) ou C (radioterapia com 60 Gy, 108 pacientes) e o braço D (alto risco, 113 pacientes). Com um acompanhamento médio de 35,2 meses (elegíveis e tratados), a estimativa de sobrevida livre de progressão de 2 anos é de 96,9% para o braço A (observação), 94,9 % para o braço B, 96,0% para o braço C e 90,7% para o braço D.

“Os objetivos primários do estudo, que eram demonstrar a viabilidade da construção de um estudo multi-institucional prospectivo para o tratamento do câncer da orofaringe induzido pelo HPV, utilizando a cirurgia transoral (laser ou robótica) seguida de tratamento complementar baseado no estádio pTNM, e com desfecho baseado na sobrevida livre de doença em dois anos, foram plenamente alcançados”, analisa Dr. Fernando Dias, que é também Professor titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Pontifícia Universidade Católica (PUC), do Rio de Janeiro.

 

O que levou ao estudo?

Embora a quimioterapia definitiva ou pós-operatória seja curativa para o câncer de orofaringe (OPC) associado ao papilomavírus humano (HPV+), esta é uma terapia que induz uma toxicidade significativa. O percentual de pacientes que necessitam de uma via alternativa de alimentação após tratamento com quimioterapia associada com radioterapia é variável indo de 3% até cerca de 50%. De acordo com Ang et al., a necessidade de uso de gastrostomia é de cerca de 30% em pacientes submetidos a QT+RT para este perfil de doença, com acompanhamento de longo prazo.

Para ser uma opção a este cenário, o estudo agora publicado no JCO foi desenhado com a proposta de buscar uma estratégia de desintensificação por meio de cirurgia transoral primária (TOS) e radioterapia pós-operatória (RT) reduzida em câncer de orofaringe com HPV positivo de risco intermediário e os resultados apontam que a TOS primária e RT pós-operatória reduzida resultam em excelente resultado oncológico e resultados funcionais favoráveis.

Ainda na análise de Dr. Fernando Dias, a cirurgia transoral, em particular a cirurgia transoral robótica (TORS) ofereceu, efetivamente, uma mudança de paradigma no tratamento do câncer da orofaringe (seja ele induzido pelo HPV ou não). “Está provada a utilidade da ferramenta robótica no tratamento do câncer da cabeça e pescoço (orofaringe e laringe supraglótica), justificando plenamente sua utilização”, conclui.

 

Referência do estudo

Ferris RL, Flamand Y, Weinstein GS, Li S, Quon H, Mehra R, Garcia JJ, Chung CH, Gillison ML, Duvvuri U, O’Malley BW Jr, Ozer E, Thomas GR, Koch WM, Gross ND, Bell RB, Saba NF, Lango M, Méndez E, Burtness B. Phase II Randomized Trial of Transoral Surgery and Low-Dose Intensity Modulated Radiation Therapy in Resectable p16+ Locally Advanced Oropharynx Cancer: An ECOG-ACRIN Cancer Research Group Trial (E3311). J Clin Oncol. 2022 Jan 10;40(2):138-149.

Disponível em https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.21.01752

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Vacinação contra HPV fará com que menos jovens tenham câncer de orofaringe nas próximas duas décadas

Levando em conta as taxas atuais de vacinação contra HPV, entre 2018 e 2045 a incidência de câncer de orofaringe deverá diminuir entre os mais jovens. A estimativa é que a população na faixa de 36 a 45 anos tenha sua prevalência reduzida de 1,4 para 0,8 casos para cada 1000 mil habitantes. Entre os indivíduos de 46 a 55 anos a redução será de 8,7 para 7,2 casos. Por sua vez, a doença continuará com prevalência crescente entre os mais velhos – de 73 a 83 anos – saltando de 16,8 para 29 casos a cada 100 mil pessoas. Considerando todas as faixas etárias, a associação da vacina contra HPV com a incidência geral de orofaringe até 2045 permanecerá modesta, caindo de 14,3 casos sem vacinação para 13,8 casos por 100 mil habitantes entre os vacinados. Estes são os principais dados do estudo Projected Association of Human Papillomavirus Vaccination With Oropharynx Cancer Incidence in the US, 2020-2045, publicado na revista JAMA Oncology, da Associação Médica Americana, por pesquisadores dos departamentos de Epidemiologia e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia da John Hopkins University, dos Estados Unidos.

Estas prevalências representam que, até 2045, a vacinação contra o HPV está projetada para reduzir a incidência de câncer de orofaringe entre indivíduos de 36 a 45 anos de idade (homens em 48,1% e mulheres em 42,5%) e de 46 a 55 anos de idade (homens em 9,0% e mulheres em 22,6%), mas entre aqueles com 56 anos ou mais, as taxas não são significativamente reduzidas. Entre 2018 e 2045, um total de 6.334 casos de câncer de orofaringe serão prevenidos pela vacinação contra o HPV, dos quais 88,8% desses casos ocorrem em faixas etárias mais jovens (até 55 anos).

 

Efeito a longo prazo do impacto positivo da vacina

No cenário ideal, a vacina contra o HPV deve ser aplicada antes do início da vida sexual. O câncer de cabeça e pescoço mais associado com o HPV é o de orofaringe, doença que ocorre preferencialmente acima dos 45 anos de idade. Por conta disso, para quem se vacina hoje, o efeito protetivo desta imunização será observado 30 a 40 anos mais tarde. “Isto significa que a partir de 2060, desde que consigamos vacinar os jovens adequadamente hoje, observaremos uma redução substancial da incidência do câncer de orofaringe associado ao HPV”, vislumbra o cirurgião de cabeça e pescoço Dr. Antônio Bertelli, convidado pelo GBCP a comentar o estudo.

O especialista acrescenta que estruturar medidas de prevenção secundária, com campanhas de rastreamento da doença em fase inicial, que possibilite a identificação de lesões pré-malignas, seria fundamental para esta redução. Ainda segundo Dr. Bertelli, a principal contribuição deste estudo é demonstrar que a faixa etária dos pacientes com cancer de orofaringe relacionado ao HPV será mais elevada nos próximos anos.

Hoje, explica ele, a doença acomete indivíduos mais jovens e o efeito protetivo da vacina ocorrerá primeiro nestes mesmos indivíduos, nos próximos anos, uma vez que a vacinação se iniciou a partir da segunda década do novo milênio. “Portanto, a ocorrência da doença aumentará entre os indivíduos com mais idade, que não foram vacinados, e precisaremos nos preparar para tratar os pacientes com mais comorbidades e muitas vezes com limitações para certos tratamentos, e continuar estimulando as campanhas de prevenção especialmente entre estes indivíduos não vacinados”, afirma Dr. Bertelli, que é médico assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor de Ensino Superior da Universidade Nove de Julho e chefe de equipe do Hospital Samaritano.

 

HPV e câncer de orofaringe no Brasil

No Brasil, diferente do que ocorre nos Estados Unidos, o câncer de orofaringe ainda está muito relacionado com o hábito de fumar e de consumir álcool. Enquanto nos Estados Unidos o cancer de orofaringe se tornou o mais comumente causado pelo vírus HPV, aqui no Brasil, explica Dr. Antônio Bertelli, ainda se observa que a maioria dos pacientes com a doença fuma e bebe demasiadamente.

Portanto, as campanhas de prevenção e conscientização tanto relacionadas ao tabagismo como àquelas relacionadas ao câncer de cabeça e pescoço, são fundamentais para a redução da incidência do cancer de orofaringe no país. Políticas públicas antitabagismo e etilismo, bem como aquelas que auxiliam a cessação destes hábitos são primordiais, assim como o estímulo às campanhas de rastreamento da doença em população de risco.

 

Referência do estudo

Zhang Y, Fakhry C, D’Souza G. Projected Association of Human Papillomavirus Vaccination With Oropharynx Cancer Incidence in the US, 2020-2045. JAMA Oncol. 2021 Oct 1;7(10):e212907.

Disponível em:  https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2783491

 

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Tipo de tumor e agressividade são determinantes para o cirurgião definir o quanto retira de tecido para reduzir risco de recidiva

Um estudo brasileiro realizado por pesquisadores do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia e do Departamento de Patologia do A.C.Camargo Cancer Center avaliou qual é a margem ideal de retirada de tecido ao redor do tumor para se diminuir o risco de recidiva (volta da doença) em casos de carcinoma espinocelular oral, o tipo mais comum de câncer de boca. O trabalho The impact of worst pattern of invasion on the extension of surgical margins in oral squamous cell carcinoma foi publicado na Head & Neck – Journal for the Sciences & Specialties of the Head and Neck.

O objetivo dos autores foi avaliar o impacto do pior padrão de invasão (WPOI) na extensão das margens cirúrgicas no carcinoma espinocelular. Reuniram uma coorte retrospectiva de 772 pacientes com pior padrão de invasão (WPOI) graduado de 1 a 5, sendo que a recorrência local foi o desfecho de interesse.

Os resultados apontam que a recidiva local ocorreu em 164 pacientes (21,2%). “Esta incidência é comparável a outras séries da literatura. Porém, temos de lembrar que a recidiva local é um fator de risco para morte por câncer e, portanto, devemos tentar diminuí-la”, ressalta o cirurgião oncológico de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, Dr. Hugo Fontan Kohler, coautor do estudo.

Os piores padrão de invasão (WPOI) são dos tipos 4 e 5, nos quais se demonstra que o tumor consegue penetrar no tecido do paciente de forma mais dispersa e profunda, o que dificulta a remoção cirúrgica. Comparativamente, os autores mostram que em pacientes com WPOI tipos 1/2/3, um ponto de corte de 1,7 mm foi considerado a extensão de margem ideal. Por sua vez em pacientes com WPOI tipos 4/5, o ponto de corte foi de 7,8 mm. De acordo com Dr. Hugo, pacientes abaixo desses limiares, ou seja, que não tiveram essa margem retirada, tiveram uma incidência significativamente maior de recorrência local.

 

O que pode mudar na avaliação de margem segura?

Antes deste estudo, a literatura não diferenciava a margem pelo padrão de invasão. Na verdade, considerava vários valores como margem adequada vários valores. O que o estudo mostra agora é que a margem cirúrgica depende do tipo de tumor e de sua agressividade. “Isto não havia sido demonstrado antes. Permite que sejamos capazes de individualizar o quanto de tecido em torno do tumor é removido para cada situação. Podendo ser mais, em tumores mais agressivos, ou menos, em tumores menos agressivos. No primeiro caso, diminuindo a chance de recidiva. No segundo, diminuindo a morbidade do procedimento”, explica o cirurgião.

O próximo passo é avaliar, neste perfil de pacientes, os motivos pelos quais tanto a cirurgia quanto a radioterapia adjuvante (feita após a cirurgia) não melhoraram a taxa de sobrevida global.

 

Referência do estudo

Köhler HF, Vartanian JG, Pinto CAL, da Silva Rodrigues IFP, Kowalski LP. The impact of worst pattern of invasion on the extension of surgical margins in oral squamous cell carcinoma. Head Neck. 2021 Dec 14.

Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hed.26956

 

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Tratamento se mostra protetor contra mucosite oral em pacientes submetidos a quimiorradioterapia

Evidências sugerem que, quando submetidos aos atuais protocolos de quimiorradioterapia (QRT) todos os pacientes (100%) com carcinoma espinocelular (CEC) avançado de cavidade oral e orofaringe desenvolverão mucosite oral (MO) quando não tratados por meio de protocolos multiprofissionais preventivos. Paralelamente, três entre dez pacientes desenvolverão MO grave na última semana da QRT, gerando quadros clínicos com dor intensa, que, na maioria dos casos, demanda uso de dieta via enteral, assim como uso de opioides para controle da dor, podendo levar, inclusive, a interrupção do tratamento. Como consequência, forte impacto negativo em termos de qualidade de vida e prognóstico oncológico.
Uma boa notícia é trazida no estudo Extraoral photobiomodulation for prevention of oral and oropharyngeal mucositis in head and neck cancer patients: interim analysis of a randomized, double-blind, clinical trial, publicado na revista Supportive Care in Cancer por um grupo multicêntrico e internacional, com liderança de pesquisadores da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, vinculada à Universidade de Campinas (UNICAMP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP).

O trabalho mostra que a técnica extraoral de fotobiomodulação como estratégia de prevenção de mucosite oral (MO) é bem tolerada pelos pacientes e não causou nenhum efeito adverso significativo, resultando na manutenção da capacidade de prevenir o início precoce da MO, além de reduzir os níveis de dor e a necessidade de analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios. “Adicionalmente, não houve impacto no comportamento ou controle do tumor e nos resultados de sobrevida”, ressalta o cirurgião-dentista Dr. Alan Roger dos Santos-Silva, professor do Departamento de Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP). Convidado pelo GBCP a comentar o estudo, Santos-Silva, um dos autores do estudo e orientador da mestranda Elisa Kauark Fontes, corresponsável pela pesquisa.

Por este trabalho, Elisa recebeu o prêmio “Young Investigator Award 2021” da Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Essa premiação, que ocorre anualmente, elege os trabalhos de pesquisa com melhor potencial translacional e de inovação na área do suporte ao tratamento de pacientes com câncer que são submetidos ao comitê científico do grupo por pesquisadores jovens (menos de 7 anos de carreira).
Resultado reflete na pandemia

Ao demonstrar eficácia para uma série de desfechos primários de controle de dor e de gravidade da mucosite oral com manutenção da segurança oncológica, a técnica extraoral de fotobiomodulação trouxe novas perspectivas para o suporte oncológico durante o desafiador cenário da pandemia Covid-19, tendo em vista o menor risco de transmissão do SARS-CoV-2 da modalidade extraoral quando comparada à técnica convencional intraoral que demanda manipulação dos tecidos bucais e saliva. “A fotobiomodulação (FBM) utiliza luz vermelha de baixa energia e luz “quase infravermelha” para controlar a produção e a liberação de mediadores inflamatórios, assim como para modular espécies reativas de oxigênio que resultam clinicamente no alívio da dor. Por fim, promove regeneração dos tecidos, sendo recomendada como estratégia não-farmacológica de prevenção e redução da gravidade da MO induzida pela QRT”, detalha Dr. Santos-Silva.

A conclusão é que este ensaio clínico prospectivo, duplo-cego – pioneiro ao avaliar a performance e a segurança oncológica da FBM aplicada por via extraoral (transdérmica) em protocolo profilático para a MO induzida pela QRT em pacientes com CEC avançado em cavidade oral e orofaringe – representa um avanço em termos clínicos, tendo em vista seu potencial para minimizar o tempo de aplicação por paciente, a ausência do contato direto com a mucosa oral e a saliva, bem como a aplicação da luz em pacientes com trismo e limitação de abertura bucal por via transdérmica (com a boca dos pacientes fechada). Dentre os autores, destaca-se também a participação da dentista e doutora em Estomatologia, Dra. Thaís Bianca Brandão, coordenadora do serviço de Odontologia Oncológica do ICESP e corresponsável pelo estudo clínico ao lado de Dr. Santos-Silva.

 

Referência do estudo

Kauark-Fontes E, Migliorati CA, Epstein JB, Treister NS, Alves CGB, Faria KM, Palmier NR, Rodrigues-Oliveira L, de Pauli Paglioni M, Gueiros LAM, da Conceição Vasconcelos KGM, de Castro G Jr, Leme AFP, Lopes MA, Prado-Ribeiro AC, Brandão TB, Santos-Silva AR. Extraoral photobiomodulation for prevention of oral and oropharyngeal mucositis in head and neck cancer patients: interim analysis of a randomized, double-blind, clinical trial. Support Care Cancer. 2021 Oct 28:1–12.

Disponível em: https://europepmc.org/article/med/34708311

 

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Estudo sugere potencial novo tratamento para pacientes com subtipo de câncer de ducto salivar associado com hormônios

O Abiraterona, medicamento que tem a ação de inibir a produção de androgênios (hormônios sexuais), quando associado a um agonista do hormônio liberador de hormônio luteinizante se mostrou ativo e seguro como uma opção de segunda linha em carcinomas de glândula salivar que expressam receptores de androgênio e são resistentes à castração. Em resumo, pacientes com este tipo de câncer que, na primeira linha, não respondem à castração hormonal, podem se beneficiar deste protocolo de segunda linha. A conclusão é do estudo Abiraterone Acetate in Patients With Castration-Resistant, Androgen Receptor–Expressing Salivary Gland Cancer: A Phase II Trial, publicado na revista científica Journal of Clinical Oncology, da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

Neste ensaio clínico de fase II foram avaliados 24 pacientes com carcinoma de ducto salivar e positivo para receptor de androgênio, tratados na Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, na Itália. O trabalho, realizado por pesquisadores de uma equipe multidisciplinar que engloba a Oncologia de Cabeça e Pescoço, Epidemiologia, Pesquisa Clínica, Patologia e Onco-Hematologia, mostra que o tratamento avaliado confirmou apresentar resposta positiva (desfecho primário) assim como taxa de controle da doença, segurança, sobrevida livre de progressão e sobrevida geral (desfechos secundários).
A taxa de resposta geral foi de 21%, com uma taxa de controle da doença de 62,5%. A duração mediana da resposta foi de 5,82 meses. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 3,65 meses e a sobrevida global mediana foi de 22,47 meses. A resposta objetiva à castração hormonal anterior não se correlacionou com a atividade da abiraterona. Os eventos adversos (AEs) foram registrados em 22 casos (92% da amostra). Os eventos adversos associados ao tratamento foram a fadiga (dois casos), rubor (um) e taquicardia supraventricular (um). Nenhum evento adverso de grau 4 ou 5 relacionado ao medicamento foi registrado.

Câncer de ducto salivar a e produção hormonal

O carcinoma de ducto salivar (CDS) é uma neoplasia rara, agressiva e que em muito se assemelha – por sua característica histopatológica e perfil molecular – com o carcinoma ductal da mama de alto grau. Convidado pelo GBCP para analisar o estudo, o oncologista clínico Dr. Eduardo Dias de Moraes, do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB) do Grupo Oncoclínicas, explica que dentre estas similaridades destaca-se a alta expressão de receptor de androgênio (RA), em 90% dos CDS, e do fator de crescimento epitelial 2 (HER-2), co-expresso em 35-58% dos casos de CDS. “Por conta disso é que se indica a pesquisa da expressão de RA e HER-2 em todos os casos de CDS e adenocarcinoma de glândulas salivares”, ressalta Dr. Eduardo Moraes.

O especialista contextualiza que, nos últimos anos, o tratamento com terapia de privação de andrógenos (TPA) se tornou recomendada na primeira linha de tratamento de carcinoma de glândula salivar com RA positivo, mesmo sem haver os resultados do estudo randomizado de Fase III (NCT01969578). Isso, comenta Dr. Moraes, deve-se ao fato de quimioterapia ter pouca atividade nesse tipo de tumores, 20-30% de taxa de resposta, a estudos de Fase II e série de casos que demostraram eficácia e baixa toxicidade de TPA, nesse cenário clínico.

O oncologista clínico observa que, embora o estudo de Fase II, da Dra. Locati e al, tenha uma amostra pequena, foi bem desenhado e conduzido e acrescenta mais uma opção terapêutica e luz ao entendimento do manejo dessa neoplasia. Entretanto, faz a ressalva de que muitas dúvidas ainda pairam sobre a atividade de outros antiandrogênicos na primeira e segunda linha, assim como do manejo dos tumores que coexpressam AR e HER-2. O ideal, ressalta Eduardo de Moraes, é que essas neoplasias raras sejam encaminhadas para centros de referência para participarem de estudos clínicos e/ou discutidas em reuniões multidisciplinares, pois só assim, conclui, haverá número suficiente de pacientes para responder às perguntas que seguem em aberto.

Referência do estudo

Locati LD, Cavalieri S, Bergamini C, Resteghini C, Colombo E, Calareso G, Mariani L, Quattrone P, Alfieri S, Bossi P, Platini F, Capone I, Licitra L. Abiraterone Acetate in Patients With Castration-Resistant, Androgen Receptor-Expressing Salivary Gland Cancer: A Phase II Trial. J Clin Oncol. 2021 Oct 1:JCO2100468.

 

Disponível em:

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.00468

 

 

 

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Resposta sobre quais pacientes com câncer de nasofaringe se beneficiam de neoadjuvância pode estar nos biomarcadores

Estudos futuros, que tragam uma avaliação de biomarcadores, podem ajudar a determinar quais pacientes podem se beneficiar de uma terapia adjuvante após o diagnóstico de câncer de nasofaringe avançado”. Esta é a observação da oncologista clínica da Oncologia D´Or e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Dra. Milena Mak, após analisar, atendendo o nosso convite, o estudo Metronomic capecitabine as adjuvant therapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a multicentre, open-label, parallel-group, randomised, controlled, phase 3 trial, publicado na revista científica The Lancet.

Neste estudo multicêntrico, aberto, randomizado, controlado e de fase 3, participam 675 pacientes, de catorze hospitais na China, com diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo locorregional avançado de alto risco confirmado histologicamente. Eles foram aleatorizados para receber capecitabina metronômica oral (204 participantes) ou terapia padrão (202). O desfecho primário foi a sobrevida livre de falha, definida como o tempo desde a randomização até a recorrência da doença (metástase à distância ou recorrência loco-regional) ou morte por qualquer causa, na população com intenção de tratar.
Após um acompanhamento médio de 38 meses, houve 29 (14%) eventos de recorrência ou morte no grupo de capecitabina e 53 (26%) eventos de recorrência ou morte no grupo de terapia padrão. A sobrevida livre de falhas em três anos foi significativamente maior no grupo de capecitabina metronômica (85,3%) do que no grupo de terapia padrão (75,7%). Portanto, a adição de capecitabina metronômica adjuvante à quimiorradioterapia melhorou significativamente a sobrevida livre de falha em pacientes com carcinoma nasofaríngeo avançado locorregionalmente de alto risco. No entanto, na opinião de Milena Mak, não necessariamente representa que este deve ser o novo padrão de tratamento.
Segundo a oncologista clínica, a partir desse resultado, em casos de carcinomas não-queratinizantes de alto risco, a relação risco benefício do uso dessa terapia deve ser discutida com o paciente. “Cautela é necessária por tratar-se de população asiática e submetida a diferentes regimes de terapia de indução”, ressalta Milena Mak, que também destaca o fato de 72% dos pacientes terem sido tratados com combinação de cisplatina e docetaxel na indução, um regime não estabelecido em estudos de fase III como a combinação de cisplatina e gencitabina ou cisplatina, docetaxel e 5-fluorouracil. Além disso, reforça Milena, houve uma taxa de descontinuação de 25% da terapia de manutenção e incidência não desprezível de eventos de síndrome mão-pé (58%).

Dra. Milena Mak conclui sua análise reforçando que o papel da adjuvância em carcinoma de nasofaringe não-queratinizante precisa ser mais bem esclarecido e que estudos futuros, com avaliação de biomarcadores, serão necessários para determinar a população que apresenta maior benefício deste tipo de intervenção.

Referência do estudo

Chen YP, Liu X, Zhou Q, Yang KY, Jin F, Zhu XD, Shi M, Hu GQ, Hu WH, Sun Y, Wu HF, Wu H, Lin Q, Wang H, Tian Y, Zhang N, Wang XC, Shen LF, Liu ZZ, Huang J, Luo XL, Li L, Zang J, Mei Q, Zheng BM, Yue D, Xu J, Wu SG, Shi YX, Mao YP, Chen L, Li WF, Zhou GQ, Sun R, Guo R, Zhang Y, Xu C, Lv JW, Guo Y, Feng HX, Tang LL, Xie FY, Sun Y, Ma J. Metronomic capecitabine as adjuvant therapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a multicentre, open-label, parallel-group, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jul 24;398(10297):303-313.

Disponível em:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01123-5/fulltext

 

 

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Cabozantinibe desponta como nova opção para pacientes com câncer de tireoide que deixam de responder à iodoterapia

Um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, que reuniu 187 participantes a partir de 16 anos, diagnosticados com câncer diferenciado de tireoide, refratários à radioiodoterapia e previamente tratados com terapia direcionada ao receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR) – mostra que esse perfil de pacientes pode ser beneficiado com uma linha adicional de tratamento com cabozantinibe, um inibidor da tirosina quinase. Esta é a conclusão do estudo Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial, publicado na revista científica The Lancet Oncology.

Entre 27 de fevereiro de 2019 e 18 de agosto de 2020, os pacientes foram sorteados para receber cabozantinibe na dose de 60mg/dia ou placebo. Houve redução do volume tumoral em 76% dos pacientes que receberam cabozantinibe, sendo que dez participantes (15%) no grupo de cabozantinibe foram classificados como resposta parcial contra nenhuma resposta parcial no grupo placebo. O cabozantinibe mostrou melhora significativa na sobrevida livre de progressão em relação ao placebo e os eventos adversos de grau 3 ou 4 ocorreram em 71 (57%) de 125 pacientes que receberam cabozantinibe e 16 (26%) de 62 que receberam placebo, sendo que os mais frequentes foram eritrodisestesia palmo-plantar (conhecida como síndrome mão-pé), hipertensão e fadiga. Eventos adversos graves relacionados ao tratamento ocorreram em 20 (16%) de 125 pacientes no grupo de cabozantinibe e em um (2%) de 62 no grupo de placebo. Não houve mortes relacionadas ao tratamento.

Na opinião do oncologista clínico Dr. Lucas Vieira dos Santos, da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, que comenta o estudo a convite do GBCP, o cabozantinibe deve, de fato, ser considerado o tratamento padrão a pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide em fase refratária a iodoterapia após falha ao tratamento inicial com lenvatinibe e/ou sorafenibe. “Esta recomendação baseia-se em ganho significativo de sobrevivência livre de progressão. Além disso, os dados de sobrevivência global, embora não fossem o desfecho primário do estudo, são numericamente maiores no grupo que recebeu cabozantinibe”, destaca Dr. Lucas dos Santos.

Por que se começa com iodoterapia, mas alguns casos se mostram refratários?

Dr. Lucas dos Santos explica que os tumores diferenciados de tireoide são, em sua maioria, funcionalmente semelhantes às células tiroidianas normais, incluindo a capacidade de internalizar iodo. Isso, segundo ele, abre a possibilidade de tratamento com iodo radioativo, como se fosse um Cavalo de Tróia. Com o passar do tempo, os tumores da tireoide adquirem, evolutivamente, mais agressividade e, com isso, perdem a capacidade de incorporar iodo em suas células, fazendo que a estratégia de oferecer iodo radioativo deixe de funcionar. “É neste momento que devemos adicionar as quimioterapias orais dentro do cuidado dos pacientes”, explica.

A principal contribuição do estudo, avalia Dr. Lucas, é a demonstração de que temos uma opção adicional àquelas já aprovadas. “Temos também boa evidência de que múltiplos tratamentos, em sequência, podem ajudar os pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide”, comemora.

Para ser possível atingir os melhores resultados, o oncologista acrescenta que os pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide devem ser avaliados por um time multidisciplinar, com discussão integrada sobre os objetivos do tratamento e as melhores ferramentas para cada caso.

O medicamento, para essa indicação, foi aprovado na última sexta, dia 17.09.21, pelo FDA, agência reguladora dos Estados Unidos.

 

Referência do estudo

Brose MS, Robinson B, Sherman SI, Krajewska J, Lin CC, Vaisman F, Hoff AO, Hitre E, Bowles DW, Hernando J, Faoro L, Banerjee K, Oliver JW, Keam B, Capdevila J. Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Aug;22(8):1126-1138. -controlled, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):450-462.

 

Disponível em:

 https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00332-6/fulltext

thais_miola

Nutricionistas recomendam ingestão de ao menos 30 calorias/kg diárias para pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Com a proposta de melhor correlacionar a relação entre a ingestão alimentar e as mudanças na composição corporal que ocorrem com o paciente oncológico com tumor de cabeça e pescoço durante o tratamento, pesquisadores dos Departamentos de Agricultura, Alimentos e Ciência Nutricional e de Oncologia da Universidade de Alberta e do Serviço de Saúde de Alberta, em Edmonton, no Canadá, evidenciam que seguir as diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) – que recomenda o consumo diário mínimo de 25 calorias/kg – não é suficiente.

No estudo Meeting Minimum ESPEN Energy Recommendations Is Not Enough to Maintain Muscle Mass in Head and Neck Cancer Patients, publicado na revista científica Nutrients, os autores observam que os resultados são otimizados com ingestão de 30 calorias/kg/dia. Para chegar a esta evidência, os pesquisadores das instituições canadenses compararam a ingestão alimentar no diagnóstico e no final do tratamento em relação às alterações na massa muscular e adiposidade em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Tanto a ingestão alimentar (registro de três dias de observação clínica) quanto a composição corporal (por meio de exame de tomografia computadorizada/TC) foram avaliadas no momento do diagnóstico e no pós-tratamento (com quimioterapia e radioterapia).

Convidada pelo GBCP para comentar o estudo, a nutricionista clínica e doutora em Oncologia, Thais Manfrinato Miola, supervisora de Nutrição Clínica do A.C.Camargo Cancer Center, destaca que o aconselhamento dietético por uma nutricionista oncológica é a primeira linha de terapia nutricional para garantir a oferta de nutrientes necessária a cada paciente. Ela explica que, dentro do aconselhamento dietético, estão as estratégias alimentares para minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos e auxiliar na ingestão alimentar adequada. Além disso, acrescenta, a recomendação de suplementos nutricionais orais favorece o aumento da ingestão calórico-proteica.

Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço comumente apresentam desnutrição e, por isso, já devem fazer uso de suplementos de forma profilática (preventiva). Thaís explica que, para os pacientes que não conseguem atingir o consumo de, pelo menos, 60% das necessidades nutricionais, é indicada a nutrição enteral (por meio de um tubo ou sonda flexível). “Muitos pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem se beneficiar do uso da nutrição enteral profilática, mas cada paciente deve ser avaliado individualmente”, orienta.

Perda de músculos e o consumo mínimo recomendado para evitá-lo

Thaís Miola conta que a baixa massa muscular tem o potencial de refletir negativamente no quadro clínico do paciente oncológico, como o aumento das complicações e taxas de reinternação, dificuldade de cicatrização, aumento do tempo de internação, maior toxicidade do tratamento, pior qualidade de vida e aumento da mortalidade.

Embora este trabalho não traga fortes correlações com alta ingestão proteica, inclusive porque apenas seis pacientes consumiram ao menos 1,5 gramas de proteína/kg peso/dia, outros estudos mostram a importância da proteína na síntese muscular. “O que vale ressaltar do estudo é que foi encontrada uma correlação com a caloria, mostrando que o músculo não precisa apenas de proteína, mas também de outros nutrientes como carboidrato, ácidos graxos insaturados, vitaminas e minerais”, comenta Thaís Miola.

A especialista reforça que a nutrição faz parte do tratamento oncológico e todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço devem acompanhar com um nutricionista, especializado em oncologia, desde o diagnóstico da doença, ou seja, antes mesmo de iniciar o tratamento. Na fase pré-tratamento, inclusive, é válido iniciar a terapia nutricional com suplementos nutricionais de forma precoce. Assim, o paciente já consegue recuperar o estado nutricional ou mantê-lo, se estiver adequado, para tolerar melhor o tratamento e apresentar melhor prognóstico.

Referência do estudo

McCurdy B, Nejatinamini S, Debenham BJ, Álvarez-Camacho M, Kubrak C, Wismer WV, Mazurak VC. Meeting Minimum ESPEN Energy Recommendations Is Not Enough to Maintain Muscle Mass in Head and Neck Cancer Patients. Nutrients. 2019 Nov 12;11(11):2743.

 

Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6893412/pdf/nutrients-11-02743.pdf

 

 

gbcp_vartanian

Cuidado multidisciplinar em Cabeça e Pescoço melhora qualidade de vida, resultados funcionais e qualidade de vida do paciente

Partindo da premissa que o câncer de cabeça e pescoço é complexo e multifacetado, um grupo de pesquisa do The START Center for Cancer Care, Sarah Cannon e San Antonio Head and Neck, instituições especializadas em assistência oncológica e localizada em San Antonio, no estado do Texas, publicaram um relatório de diretrizes sobre um melhor manejo dos pacientes de tal forma que supere barreiras e desafios que impactam no atendimento de qualidade e em tempo oportuno, em todas as fases do tratamento, do diagnóstico à reabilitação. O trabalho Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice foi publicado no Educational book, da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

 

De acordo com os autores, formar uma equipe multidisciplinar de câncer de cabeça e pescoço abrangente, com profissionais de várias especialidades, que ofereçam cuidados de alta qualidade exige muito tempo e comprometimento, mas é viável e altamente recompensado. Segundo eles, com boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade, as barreiras ao atendimento multidisciplinar podem ser superadas.

 

Convidado pelo GBCP para analisar o estudo e compartilhar a experiência brasileira, o cirurgião de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, Dr. José Guilherme Vartanian, aponta que muitos pacientes apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde, com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado.

 

Nesta entrevista, Dr. Vartanian fala sobre o papel das equipes multidiscipliares na comunidade (fora dos grandes centros), impacto deste cuidado no tempo e qualidade de sobrevida e o quanto as medidas, com potencial de superar as principais barreiras, são factíveis de serem aplicadas no Brasil. 

 

GBCP – Como você definiria uma equipe multidisciplinar baseada na comunidade e quais são os reais benefícios para os pacientes com diagnóstico de algum tipo de câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Temos evidências claras na literatura de que o manejo dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, dentro de uma equipe multidisciplinar integrada, proporciona melhores desfechos, tanto oncológicos – com melhores taxas de sobrevida – como melhores resultados funcionais e de qualidade de vida, o que representa qualidade assistencial. Pela diversidade de situações clínicas, repercussões funcionais significativas e multidisciplinaridade do tratamento destes pacientes, principalmente no cenário de doença avançada, são consideradas essenciais. Em uma equipe multidisciplinar são diversos especialistas envolvidos, dentre eles médicos, como o cirurgião de cabeça e pescoço, radio-oncologista, oncologista clínico, radiologista, patologista (todos de preferência subespecializados em cabeça e pescoço), além dos demais profissionais não médicos envolvidos em toda a jornada destes pacientes e que auxiliam no manejo, suporte e reabilitação, como o dentista, nutricionista, fonoaudiólogo, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social.

GBCP – Com base no apontado no estudo e em sua experiência clínica, quais você considera como as principais barreiras financeiras e sociais em câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Uma das principais barreiras para uma abordagem multidisciplinar mais abrangente no contexto baseado na comunidade, ou seja, fora dos grandes centros de tratamento oncológico, seria a dificuldade de acesso ao sistema de saúde, tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar. Neste contexto, os pacientes, em sua maioria, são dependentes do sistema público de saúde, geralmente de classes socioeconômicas menos favorecidas, sendo que muitos deles não dispõem de uma estrutura familiar adequada. Desta forma, muitos apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado, que seria muito importante durante toda a jornada do tratamento e reabilitação.

GBCP – Os autores apontam que por meio de boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade é possível superar as barreiras ao atendimento multidisciplinar e o atendimento individualizado, personalizado e altamente bem-sucedido pode ser fornecido aos pacientes. Como você avalia essa observação?

Dr. Vartanian – De fato, os principais fatores associados aos melhores desfechos dentro do cenário de manejo multidisciplinar seriam o diagnóstico e estadiamento mais precisos, contribuindo para uma melhor definição e personalização da estratégia terapêutica. Também é imprtante a rapidez na decisão terapêutica baseada em uma mais efetiva comunicação entre os profissionais envolvidos, maior aderência às diretrizes de tratamento com melhor evidência científica e um suporte mais personalizado antes, durante e após o tratamento, evitando interrupções e descontinuidade do mesmo e mitigando as potenciais complicações e sequelas da doença e seu tratamento. Para tanto, é necessário haver um esforço muito grande, principalmente para selecionar e integrar os profissionais envolvidos, engajar os pacientes e familiares e sobretudo uma coordenação bastante efetiva de todos os processos.

GBCP Considerando o cenário brasileiro, como isso se tornaria factível?

Dr. Vartanian – Nas capitais brasileiras, regiões metropolitanas e grandes centros regionais, considerando o cenário da saúde suplementar e pacientes privados, a abordagem multidisciplinar em centros de referência já é uma realidade para a maioria. Porém, em centros menores, regiões interioranas e nas regiões mais distantes do país, principalmente nas populações que dependem do sistema público de saúde, inúmeras barreiras ainda precisam ser superadas. Como proposto pelos autores do estudo em questão e que também considero essencial, seria a formação de equipes multidisciplinares, envolvendo os profissionais médicos e não médicos a partir de reuniões semanais, os chamados “tumor boards”. O engajamento destes profissionais, valorizando o papel de cada um na jornada dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, é essencial. Esta iniciativa pode ser tomada a partir dos próprios profissionais da região, mas também poderia ser estimulada pelas sociedades de especialidades, facilitando o contato e comunicação entre estes profissionais. Mesmo que alguns possam atuar em diferentes serviços de saúde na região, modelos híbridos de reuniões multidisciplinares, presencial e virtual, poderiam ser realizadas. O segundo passo que podemos considerar como um grande facilitador para a logística e redução de atrasos entre exames, consultas e tratamento, seria o envolvimento de enfermeiros navegadores, que ajudariam na coordenação e orientação aos pacientes, agendamento de exames e consultas, e ajudariam também na comunicação entre equipes e pacientes. Estas ações, feitas de forma coordenada, poderiam reduzir o tempo para a realização dos tratamentos principais e adjuvantes, assim como ser um facilitador para melhor integração entre as equipes de suporte e reabilitação.

GBCP – Qual é a principal contribuição deste estudo?

Dr. Vartanian – Acredito que a principal contribuição seja o estímulo a adoção deste modelo de assistência oncológica, com as melhores evidências de desfechos, mesmo no ambiente comunitário, longe dos grandes centros de referência. Outra contribuição muito importante foram as sugestões para solucionar as principais barreiras para a implementação deste modelo multidisciplinar, reforçando as principais medidas relacionadas as equipes, pacientes e instituições de saúde.

GBCP – Algo mais que gostaria de acrescentar?

Dr. Vartanian – No Brasil, vivemos diferentes realidades nas diferentes regiões do pais. Além disso, mesmo em grandes centros, podemos vivenciar discrepâncias significativas entre os diferentes serviços de saúde (privado x público x saúde suplementar). Se realmente quisermos melhorar nossos serviços oncológicos, oferecendo aos nossos pacientes a melhor qualidade assistencial, devemos nos mobilizar de fato, buscando implementar o modelo de assistência multidisciplinar, onde todos os profissionais estejam engajados e se sintam valorizados em toda a jornada do paciente com câncer de cabeça e pescoço. Sugerir mudanças nas políticas públicas de assistência a saúde é primordial e isto deve ser feito pelas sociedades de especialidades, sociedades de classe e CFM. Nosso engajamento, como profissionais diretamente envolvidos no manejo dos pacientes, pode ser realizado nos mais diversos ambientes. Para tanto, necessitamos de profissionais motivados, dispostos a sair da “zona de conforto” e usar nossa criatividade, tecnologia e trabalho em equipe para superar os obstáculos que enfrentamos em nosso pais.

 

Referência do estudo

 

Beeram M, Kennedy A, Hales N. Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice. American Society of Clinical Oncology Educational Book 41 (May 19, 2021) e236-e245.

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_320967  

 

 

 

 

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