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Com benefícios e não inferioridade oncológica, biópsia de linfonodo sentinela é opção em câncer de cavidade oral precoce

Quando comparada ao esvaziamento cervical (retirada dos nódulos no pescoço por cirurgia), a biópsia do linfonodo sentinela resulta em vantagens como menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação, menor risco de complicações e melhor qualidade de vida para o paciente com carcinoma de células escamosas, em estadio inicial, na cavidade oral (OCSCC). Esses benefícios foram demonstrados no estudo Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial, publicado no Journal of Clinical Oncology, da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

 

Realizado por 18 serviços japoneses, o objetivo neste estudo foi comparar: braço 1 (composto por pacientes com carcinoma de células escamosas precoce de cavidade oral com tumor em estádio I ou II, linfonodo negativo e sem metástase à distância tratados com esvaziamento cervical eletivo – ND -, tradicional) com o braço 2 (aqueles tratados com biópsia de linfonodo sentinela – SLNB), usando sobrevivência, função dos nervos do pescoço e complicações como desfechos.

 

“Esses desfechos são os habituais na avaliação da técnica. Além disso, o recorte de três anos de seguimento é o padrão no câncer oral. Isso porque a maior parte das recidivas acontecem nesse período, o que já foi amplamente demonstrado em outros estudos. Analisando o artigo, os resultados foram semelhantes em termos de resultado oncológico, com vantagem funcional para a biópsia de linfonodo sentinela”, comenta o cirurgião de cabeça e pescoço e pesquisador Dr. Leandro Luongo Matos, que atua em hospitais como o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e no Hospital Israelita Albert Einstein. Leandro analisa a pesquisa.

 

Na metodologia adotada, os pacientes selecionados apresentavam idade a partir de 18 anos, diagnóstico de OCSCC, não tratados previamente e com confirmação histológica pela Union for International Cancer Control a partir da classificação TNM de Tumores Malignos da 7ª edição T1-2. Os pacientes elegíveis também tinham pescoço negativo, sem metástase à distância.

 

O desfecho primário analisado foi a taxa de sobrevida global de 3 anos, com uma margem de não inferioridade de 12%. Desfechos secundários incluíram funcionalidade e complicações pós-operatórias e sobrevida livre de doença em três anos. Os linfonodos sentinelas foram submetidos à exame de congelação intraoperatório para o diagnóstico.

 

Principais resultados

Na amostra analisada, metástases cervicais foram observadas em 24,8% (34 de 137) e 33,6% (46 de 134) dos pacientes nos grupos ND e SLNB, respectivamente. A sobrevida global de três anos no grupo SLNB (87,9%) foi não inferior à do grupo ND. A taxa de sobrevida livre de doença em três anos foi de 78,7% e 81,3% nos grupos SLNB e ND, respectivamente. Além disso, os escores de funcionalidade do pescoço no grupo SLNB foram significativamente melhores do que aqueles no grupo ND.

 

 

Referência do estudo

Hasegawa Y, Tsukahara K, Yoshimoto S, Miura K, Yokoyama J, Hirano S, et al. Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial. J Clin Oncol. 2021 Apr 20:JCO2003637. 

 

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.03637

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Alimentação após o tratamento do câncer de cabeça e pescoço

O tratamento do câncer de cabeça e pescoço pode trazer impactos à rotina de vida dos pacientes e afetar, inclusive, a capacidade do paciente realizar sua alimentação em razão dos efeitos colaterais físicos e psicológicos. Esses efeitos são diversos e podem variar de paciente para paciente, dependendo da gravidade do tumor e da complexidade do tratamento realizado em cada caso. No geral, estão relacionados à dificuldade de mastigação e de engolir os alimentos, boca seca (xerostomia) pela falta de produção de saliva suficiente, perda do paladar. Outro ponto importante é que esses impactos podem causar a falta de vontade de se alimentar e resultar na redução da ingestão de calorias e na desnutrição.

Dependendo da gravidade do tratamento, alguns pacientes vão precisar se alimentar por meio de sonda para que a nutrição seja o mais adequada possível. Assegurar um suporte profissional de um nutricionista com a indicação das melhores alternativas de alimentação é fundamental para minimizar esses impactos.

Confira aqui algumas orientações que podem ajudar em uma dieta nutricional equilibrada:

  • para facilitar a alimentação e a digestão, procure optar por alimentos triturados e pastosos, como purês, sopas e iogurtes. As frutas e legumes ao natural também podem ser processadas e são ótimas opções de alimentação saudável.
  • alimentos mais macios, como os peixes com escamas, guisados de carne e vegetais também podem ser amassados e triturados e trazer os nutrientes necessários.
  • escolher alimentos com alto teor de gordura, como leite integral queijos, azeite de oliva extravirgem, iogurte natural rico em gordura e sucos de fruta também fornecem calorias e nutrientes adicionais
  • a avaliação e acompanhamento de um nutricionista e de seu médico é importante também porque pode ser necessária a complementação da alimentação com suplementos e vitaminas

Conheça o nosso livro “Faça sentido, faça sabor”. Nele você encontra orientações mais detalhadas sobre o assunto e receitas que podem auxiliar na alimentação do paciente após o tratamento do câncer de cabeça e pescoço: http://www.gbcp.org.br/facasentido.pdf

 

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Atualização de importante estudo em câncer de cabeça e pescoço reforça benefício da quimioterapia concomitante no tratamento da doença não-metastática

Em recente publicação, são trazidos os resultados de atualização da maior metanálise que avalia papel da quimioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço (MACH-NC). O artigo intitulado “Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group” foi publicado na Radiotherapy and Oncology, revista científica da European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), e demonstrou que a quimioterapia concomitante aumentou a sobrevida global em cinco e dez anos em pacientes sem metástase à distância.

Esta meta-análise inclui ensaios clínicos randomizados do período de 1965 a 2017 que avaliaram o papel da adição de quimioterapia a um tratamento local na doença não-metastática. Comparou-se o tratamento curativo locorregional (LRT) com LRT + quimioterapia (QT) concomitante ou adicionando outro tempo de QT para LRT + QT concomitantes. Havia também, entre os estudos incluídos, braços comparando QT de indução + radioterapia com radioterapia + QT concomitante (ou alternada).

Ao analisar o trabalho, o oncologista clínico da Oncoclínicas, Dr. Pedro De Marchi, observa que o principal mérito dos autores foi apresentar resultados que reforçam a importância de a quimioterapia ser utilizada de forma concomitante à radioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço locorregional avançado. “Esse trabalho confirma o que temos feito na prática clínica como o padrão de tratamento”, destaca Dr. Pedro, que também é membro diretor do GBCP.

O desfecho primário analisado foi sobrevida global, tendo sido incluídos 101 estudos (16 novos e 11 estudos atualizados), um total de 18.951 pacientes e acompanhamento médio de 6,5 anos. Cerca de 90% dos pacientes apresentavam doença em estadio III ou IV.

A interação entre o efeito do tratamento na sobrevida global e o momento da QT foi estatisticamente significativo, com o benefício sendo limitado à QT concomitante. Vale ressaltar que a eficácia diminuiu com o aumento da idade dos pacientes. “Houve redução de benefício da quimioterapia nas populações de pacientes idosos. Para esses pacientes a utilização desse tipo de tratamento deve ser analisado caso a caso”, explica Dr. Pedro de Marchi. Outro dado trazido no estudo é que a sobrevida global não aumentou com a adição de QT de indução ou QT adjuvante.

 

Referência do estudo

Lacas B, Carmel A, Landais C, Wong SJ, Licitra L, Tobias JS, et al. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group. Radiother Oncol. 2021 Mar;156:281-293.

Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167-8140(21)00013-X

 

 

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Nódulo na tireoide é sinal de câncer?

Nem sempre um nódulo na tireoide é câncer. É importante lembrar que os nódulos na tireoide são muito comuns, principalmente nas mulheres, e apesar da maioria deles ser benigna é necessário estar atento aos sinais e buscar avaliação médica para descartar qualquer suspeita. Segundo dados do INCA – Instituto Nacional do Câncer, em 2021 estão previstos 14.260 novos casos da doença.

Dentre os principais sinais que podem indicar um câncer de tireoide e que devem ser observados estão:

  • nódulos palpáveis na região inferior do pescoço
  • dor na parte da frente do pescoço, que pode irradiar para os ouvidos
  • rouquidão ou mudança no timbre de voz que não passa com o tempo
  • dificuldade para engolir e respirar
  • tosse persistente

Ao perceber alguma alteração como essas, um médico endocrinologista ou um cirurgião de cabeça e pescoço deve ser consultado. Para descartar qualquer suspeita serão realizados alguns exames, iniciando pelo exame físico por meio da palpação do pescoço, se necessários ainda são solicitados exames laboratoriais, como TSH, T3, T4, anti-TPO e calcitonina, exames de imagem, como ultrassonografia e cintilografia da tireoide. Com base nesses resultados, pode ser necessária também a realização de uma biópsia, retirada de pequeno fragmento da lesão suspeita para análise anatomopatológica, que irá confirmar se esse nódulo é benigno ou maligno 

 

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Meta-análise sugere resultados melhores com radioterapia hiperfracionada e quimioterapia concomitante, mas não avalia toxicidade relacionada ao tratamento

Uma meta-análise robusta, de 116 ensaios clínicos randomizados publicados entre 1980 e 2016 avaliou 16 diferentes modalidades terapêuticas em 29.978 pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado. Embora a conclusão dos autores tenha apontado a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) como o melhor tratamento na análise de sobrevida global e sobrevida livre de doença, o estudo  Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis, publicado na revista científica The Lancet Oncology, não altera a atual conduta clínica, que é de radioterapia (sem hiperfracionamento) com quimioterapia concomitante.

Ao analisar o trabalho, o radio-oncologista Dr. Diego Chaves Rezende Morais, membro fundador do GBCP, destaca que embora seja um estudo interessante por ser uma meta-análise, com uma grande coorte de pacientes, há fragilidades importantes. Dentre elas, o fato de muitos dos ensaios clínicos revisados serem antigos e terem sido realizados com estratégias menos eficazes. “Hoje a radioterapia é mais moderna. Além disso, o perfil da doença também mudou. Saímos do contexto de termos apenas tabagistas e etilistas para um cenário em que há um número crescente de pacientes mais jovens, que nunca fumaram e beberam, cujo tumor é causado pelo vírus HPV,  para os quais o prognóstico é significativamente melhor. Além disso, as populações contempladas não tiveram, na maioria dos casos, estratégias comparáveis, o que é um viés importante, dificultando uma melhor análise dos dados”, explica Dr. Diego, que é também radio-oncologista da Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru.

Nesta meta-análise, realizada pelos grupos colaborativos MACH-NC e MARCH, a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) foi classificada como o melhor tratamento quando avaliados os end-points de sobrevida global, sobrevida livre de eventos e sobravida câncer específica.  Dr. Diego Rezende explica que na radioterapia hiperfracionada o paciente realiza duas sessões de radioterapia no mesmo dia com intervalo entre elas de pelo menos 6-8 horas.  “No entanto, dos mais de 29 mil pacientes avaliados no estudo, somente 384 foram tratados com essa estratégia.  Isso limita o resultado e dificulta uma generalização dos resultados obtidos”, ressalta.


Ausência de análise de toxidade

Embora a análise da toxidade para pacientes com câncer de cabeça e pescoço seja relevante, os autores não avaliaram esse aspecto. “O tratamento dos tumores nesta região costuma ser tóxico e o cenário de radioterapia com hiperfracionamento e ainda concomitante à quimioterapia, é potencialmente mais tóxico. A consequência é o maior risco de efeitos colaterais intensos, incluindo mucosite severa, odinofagia importante e perda ponderal significativa”, aponta.

Com o hiperfracionamento, embora sejam diminuídas as doses por fração, são aplicadas duas frações diárias ao invés de apenas uma por dia. No geral, explica Dr. Diego, são dadas mais frações no mesmo período. Ao invés de 35 frações em sete semanas, com o hiperfracionamento a média é de 68 frações em 34 dias.

Os eventos adversos mais comuns no tratamento de câncer de cabeça e pescoço são dor para engolir (odinofagia), perda do paladar, aftas e feridas na boca (mucosite), boca seca (xerostomia) e escurecimento da pele. “Costumo dizer que tudo conspira para o paciente não se alimentar adequadamente. Ele não sente o gosto do alimento, tem dificuldade para mastigar e engolir em virtude das aftas e da falta de saliva e ainda, quando consegue engolir, sente dor. Muitos pacientes perdem muito peso durante o tratamento e alguns precisam de sonda para poder se alimentar. Trata-se de um tratamento que requer uma participação intensa dos médicos envolvidos com envolvimento da equipe multidisciplinar com participação ativa da nutrição, odontologia, enfermagem e fonoaudiologia”.

Os autores da pesquisa esclarecem que o tratamento com hiperfracionamento pode ser difícil de implementar na prática diária, podendo, no entanto, ser adequado para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço HPV-negativo localmente avançados ao diagnóstico. Quimioterapia de indução com base em taxanos seguida de forma ideal por quimiorradioterapia concomitante é outra estratégia que tem bons resultados para pacientes selecionados, com bom status de desempenho e comorbidades menores, porém cujos resultados precisam comparados à radioquimioterapia concomitantes a fim de definir a melhor estratégia.

Na opinião do radio-oncologista Dr. Diego Rezende, esses tratamentos devem, idealmente, ser mais investigados em ensaios clínicos randomizados. No entanto, na ausência de estudos randomizados, essas descobertas podem ajudar na tomada de decisão clínica atual, avalia.

 

Referência do estudo:

Petit C, Lacas B, Pignon JP, Le QT, Grégoire V, Grau C, Hackshaw A, et al. Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis. Lancet Oncol. 2021 May;22(5):727-736. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00076-0. Epub 2021 Apr 13. PMID: 33862002.

Disponível em:

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00076-0/fulltext

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Iodoterapia no tratamento do câncer de tireoide

O principal tratamento para o câncer de tireoide é cirurgia. Em alguns casos é indicado o tratamento complementar com a iodoterapia, principalmente para os tumores de tireoide do tipo bem-diferenciado (papilíferos e carcinomas), cujas células têm características semelhantes às células tireóideas e por isso captam o iodo para fabricar hormônio. A iodoterapia contribui para eliminar as células cancerígenas que restaram no organismo após a tireoidectomia (cirurgia para a remoção da tireoide) ou a metástase para os gânglios linfáticos ou outros órgãos.

A dose de iodo radioativo (I-131), tem a capacidade de destruir as células cancerígenas, com pouco ou nenhum efeito sobre as células saudáveis. Esse protocolo contribui para diminuir o risco de recidiva do câncer, ou seja, do câncer voltar.

 

O que deve ser feito antes do tratamento da iodoterapia

Nos casos em que a tireoide foi removida durante a cirurgia, é indicado como primeira etapa elevar o nível de hormônio tireoestimulante (TSH) antes do tratamento com a iodoterapia, pois ele é mais eficaz em pacientes com níveis altos desse hormônio.

Para isso, o paciente pode receber uma injeção de TSH que faz com que que os hormônios da tireoide sejam retidos por um período de tempo ou permanecer sem tomar o hormônio T4, para que o TSH aumente espontaneamente e estimule a absorção do iodo radioativo. Também é recomendado que o paciente siga uma dieta pobre em iodo antes do tratamento, evitando alimentos que contêm sal iodado e corante vermelho, produtos lácteos, ovos, frutos do mar e soja.

 

Como é feito o procedimento de Iodoterapia

A administração do iodo-131 é feita por via oral. A depender da dose de iodo necessária, o paciente vai precisar ser internado em um quarto especial e ficar em isolamento por dois a três dias até eliminar do organismo toda substância radioativa para que não haja a contaminação do ambiente e de pessoas.
Após o tratamento com a iodoterapia é recomendado evitar a gravidez nos primeiros 12 meses.

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Reabilitação da voz e da deglutição pós-tratamento do câncer de laringe

O tratamento do câncer de laringe exige também um olhar integrado da equipe multiprofissional para preservação das funções dos órgãos afetados pelo câncer, com o intuito de contribuir para minimizar os impactos na função física, social e psicológica do paciente e para sua qualidade de vida.

Assim, o processo de reabilitação se torna parte fundamental da jornada do paciente. Em algumas situações, esse paciente passa por uma cirurgia, chamada laringectomia, para a remoção parcial ou total do tumor e, também, pela radioterapia.

Esses procedimentos podem levar o paciente a ter dificuldades para engolir, falar e até mesmo respirar, uma vez que com a laringectomia pode ser necessária a realização de uma ostomia, abertura na traqueia para ajudar na respiração. Outro ponto importante é que em alguns casos, pode ser necessária uma cirurgia de reconstrução da região afetada. Quando não é possível a sua realização em razão dos danos no tecido remanescente da cirurgia inicial ou da radioterapia, existe a opção de uso de prótese para restaurar a deglutição, fala e a aparência.

Uma equipe multidisciplinar composta por fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas será responsável por acompanhar esse paciente em seu processo de reabilitação. 

A equipe de fonoaudiologia vai ser responsável por planejar o tratamento do paciente com foco na reabilitação da fala, deglutição e mastigação. Como durante o tratamento do câncer de laringe, o paciente pode ter utilizado a alimentação por sonda, o ato de se alimentar após esse tratamento pode exigir o acompanhamento do fonoaudiólogo que vai avaliar as consequências do tratamento e propor alternativas para a reabilitação.

Deglutição

Nem sempre, a restauração da alimentação por via oral será possível para todos os pacientes. Somente com a avaliação individualizada de cada caso é possível determinar a conduta adequada, considerando uma alimentação nutricional alternativa em conjunto com a equipe de nutricionistas, que englobe a adaptação da consistência, volume, temperatura dos alimentos, tempo destinado à entrega da alimentação e a frequência, além de manobras posturais e exercícios de mobilidade dos órgãos.  Quando existe o risco de aspiração, broncoaspiração, desnutrição ou desidratação, ainda há outras opções, que são avaliadas pela equipe multiprofissional de forma individualizada para cada paciente, entre elas: a sonda nasoenteral, gastrostomia ou nutrição parenteral total.

Fala

O tratamento do câncer de laringe pode causar alterações na fala, principalmente aqueles pacientes que passaram por laringectomia. Nesse caso, eles vão precisar reaprender a falar. Isso exige tempo e persistência e vai depender de cada caso. Para os pacientes que passaram por laringectomia total (retirada total da laringe e cordas vocais), existem três possibilidades de reabilitação: a voz esofágica, a voz traqueoesofágica e a laringe eletrônica. Já para os pacientes que receberam tratamento radioterápico ou passaram pela laringectomia parcial e ainda podem falar usando as cordas vocais, mas com algumas mudanças na qualidade da voz (rouquidão, fadiga), a equipe de fonoaudiologia poderá auxiliar na recuperação da qualidade da fala com um programa de reabilitação personalizado.

Confira o GUIA DO LARINGECTOMIZADO: http://www.gbcp.org.br/Guia_Do_Laringectomizado.pdf

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