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Múltiplos parceiros, sexo oral e relação extraconjugal sem proteção aumentam risco de câncer de garganta

O tabagismo e o etilismo são os principais fatores de risco para desenvolvimento de câncer de orofaringe (garganta), mas é evidente também o impacto do Papilomavírus Humano (HPV), infecção causada pelo sexo sem proteção, no processo de carcinogênese. Estudo publicado na revista científica Cancer, da American Cancer Society, aponta que os principais comportamentos de risco para carcinoma de células escamosas – que representa quase a totalidade dos casos de câncer de orofaringe – são ter múltiplos parceiros, contato ainda jovem com o HPV e fazer sexo oral com início em idade mais jovem e com maior frequência. Os dados são do estudo multicêntrico Timing, number and type of sexual partners associated with risk of oropharyngeal cancer, liderado pela epidemiologista Gypsyamber D’Souza, da divisão de Epidemiologia do Câncer do John Hopkins, nos Estados Unidos.

Com 98 mil novos casos e 48 mil mortes no mundo anuais, segundo o Globocan 2018, o câncer de orofaringe (garganta) é um dos mais prevalentes da região de cabeça e pescoço. Neste estudo de caso-controle, foram incluídos, entre 2013 e 2018, um total de 508 participantes, sendo 163 pacientes e 345 controles, com o objetivo de investigar novos fatores de risco (comportamento de iniciação sexual, intensidade de exposição e dinâmica de relacionamento), assim como marcadores sorológicos e o quanto eles estão relacionados com a probabilidade de desenvolvimento de câncer de orofaringe associado com infecção pelo HPV, em especial do tipo 16.

Após a aplicação de questionário de comportamento sexual, o estudo mostra que os participantes que tiveram dez ou mais parceiros de sexo oral ao longo da vida tem 4,3 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer de orofaringe. Ter a experiência de primeiro sexo oral antes dos 20 anos aumenta o risco em 1,8 vezes e a intensidade também é fator de risco.

Relações extraconjugais apresentaram probabilidade 1,6 vezes maior. Com base nesses números, os autores concluem que embora já fosse sabido que o número de parceiros de sexo oral já fosse conhecido como fator de risco para desenvolvimento de câncer de orofaringe, o tempo e a frequência de sexo oral agora podem ser vistos como novos fatores de risco independentes.

Na avaliação do médico oncologista Dr. Gilberto de Castro Junior, vice-presidente do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP), o principal mérito do estudo foi consolidar a associação entre HPV e câncer de orofaringe, e que quanto maior a exposição de risco, maior a chance de desenvolver este tumor, ou seja, prevenção através de sexo seguro é fundamental. Independentemente disso, ressalta Dr. Castro Junior, não fumar continua sendo a medida mais eficaz para prevenir o câncer de orofaringe, assim como de câncer de pulmão, boca, esôfago, bexiga, pâncreas, dentre outros.

Além de sexo seguro, vacinar meninos e meninas

Assim como a prática de sexo seguro é importante para reduzir o risco de infecção pelo HPV, outra medida eficaz é a vacina, que está disponível gratuitamente na rede pública de saúde. A vacina quadrivalente protege contra os HPVs 6, 11, 16 e 18; sendo estes dois últimos os mais comumente associados ao câncer.

Para ser mais eficaz, a vacina deve ser administrada antes do início da vida sexual. Por isso, ela é indicada para meninas entre 9 e 14 anos e meninos entre 11 e 14 anos, com recomendação de duas doses, com intervalos de seis meses entre elas. Também é indicada para grupos especiais: homens e mulheres de 9 a 26 anos portadores do vírus HIV e pessoas transplantadas de órgãos sólidos, medula óssea ou pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 26 anos. Para esses grupos são recomendadas três doses, sendo que a segunda dose é feita após dois meses da primeira e a terceira dose após seis meses da primeira dose.

 

Referência do estudo

Drake VE, Fakhry C, Windon MJ, Stewart CM, Akst L, Hillel A, Chien W, Ha P, Miles B, Gourin CG, Mandal R, Mydlarz WK, Rooper L, Troy T, Yavvari S, Waterboer T, Brenner N, Eisele DW, D’Souza G. Timing, number, and type of sexual partners associated with risk of oropharyngeal cancer. Cancer. 2021 Jan 11.

Disponível em https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33346

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O câncer também pode surgir nas glândulas salivares

Os tumores que acometem as glândulas salivares podem ser observados nas glândulas salivares maiores: parótidas, sublinguais e submandibulares e também nas glândulas salivares menores, que estão distribuídas praticamente por toda submucosa bucal.

Esse tipo de câncer, geralmente, no início se apresenta de forma discreta e pode ser de difícil diagnóstico. Por isso, importante que seja realizada consulta com um cirurgião-dentista especialista em estomatologia ou cirurgião de cabeça e pescoço para que seja possível identificar mesmo as lesões aparentemente discretas.

Sintomas:
• pequeno aumento de volume na parte lateral da face (especialmente região anterior à orelha, onde ficam internamente as glândulas parótidas, local mais comum para o aparecimento deste tipo de câncer), abaixo da mandíbula (glândulas submandibulares) ou embaixo da língua (glândulas sublinguais);
• pequeno aumento de volume dentro da boca, no soalho, e principalmente no palato posterior lateral (local mais comum destes tumores dentro da boca);
• paralisia facial;
• dores de ouvido.

Fatores de risco: idade avançada, exposição à radioterapia prévia, exposição ocupacional.

Tratamento: a forma de escolha depende do subtipo e estadiamento do tumor. A cirurgia é o principal tratamento. Radioterapia e quimioterapia podem ser usadas em alguns casos.

Alguns tumores raros como o carcinoma secretor de glândulas salivares apresentam uma alteração genética que o torna candidato à terapia alvo molecular (inibidores de TRK, como o Larotrectinib, por exemplo), para os casos mais graves. Felizmente, este tumor costuma ser de baixo grau, quando o tratamento cirúrgico costuma ser curativo.

 

Dr. Daniel Cohen Goldemberg é pesquisador, membro da Comissão de Ensino, professor e coordenador suplente do Programa de Residência em Odontologia do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).

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Quando procurar um médico especialista em Cabeça e Pescoço?

O médico cirurgião de cabeça e pescoço é um especialista no diagnóstico e tratamento dos tumores benignos e malignos que acometem a região da face, como as fossas nasais, seios paranasais, boca, lábios, faringe, laringe, tireoide, glândulas salivares, paratireoide. Nem sempre é ele quem, em um primeiro momento, avalia as alterações nessas regiões. Geralmente isso acontece com um dentista, um endocrinologista um otorrinolaringologista, um dermatologista e até mesmo um clínico geral, mas se for confirmada a suspeita de tumor, o paciente deverá ser encaminhado para essa especialidade. O paciente também pode procurar o médico de cabeça e pescoço diretamente, sem necessariamente ter antes que passar por um médico generalista.

É importante lembrar que a especialidade de Cabeça e Pescoço não trata das doenças cerebrais, como dores de cabeça, tumores cerebrais, aneurismas etc. Nesses casos, a indicação é o atendimento de um médico neurologista. Assim também acontece com dores no pescoço que devem ser avaliadas pelo ortopedistas e desvios de septo nasal, zumbidos no ouvido pelo Otorrinolaringologista.

É preciso estar sempre atento aos sintomas dos tumores de cabeça pescoço e, se observar alguma alteração, buscar a avaliação médica imediatamente. Alguns sinais importantes são; nódulos no pescoço, rouquidão por mais de três semanas, dor ou dificuldade para engolir, feridas na boca, lábio ou língua que não cicatrizam. 

Diagnóstico

A primeira etapa a ser realizada para investigação diagnóstica é a avaliação do histórico clínico e físico do paciente, no qual o médico vai examinar o órgão em questão. Exames de imagem como a tomografia computadorizada, ultrassonografia, radiografia, ressonância magnética também podem ser solicitados. Porém, a confirmação do câncer somente é possível após a realização de uma biópsia, retirada de um pequeno fragmento da lesão para avaliação microscópica. Existem vários tipos de biópsia e a indicação vai depender do local do tumor. Após a análise da biópsia é emitido um laudo anatomopatológico com todas as informações sobre as características do câncer para que seja possível determinar a melhor conduta de tratamento.

Tratamento multidisciplinar

Como parte do tratamento dos tumores da região da cabeça e pescoço pode ser necessário realizar uma cirurgia e, dependendo do estágio da doença, esse procedimento pode trazer algumas limitações estéticas, físicas e funcionais ao paciente, ou ser necessário ainda complementar o tratamento com radioterapia ou quimioterapia. Isso tudo requer um acompanhamento pós-cirúrgico multidisciplinar, por isso, os cirurgiões de cabeça e pescoço trabalham de forma integrada com outras especialidades médicas, como a oncologia clínica, radioterapia, estomatologia, odontologia, fonoaudiologia, psicologia, fisioterapia, nutrição. É a atuação integrada desse time que trará os melhores resultados para o paciente.

Quanto mais precoce for o diagnóstico do câncer de cabeça e pescoço maiores são as chances de sucesso no tratamento.

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Diagnóstico prévio de câncer de cabeça e pescoço aumenta risco de internação por COVID-19

Na amostra, a idade média dos pacientes foi de 70 anos, com 38% deles com 75 anos ou mais. Mais de um terço (34%) residiam em instituições de longa permanência. Treze (41%) tinham câncer ativo, com 6 (19%) em terapia contra o câncer no prazo de até quatro semanas após o diagnóstico de COVID-19. Os principais sintomas relatados foram surgimento ou piora de quadro de tosse e fadiga. Para mais de 30% dos participantes da coorte foi necessário realizar mais de um teste de SARS-CoV-2 antes de confirmar o resultado positivo.

Risco maior em quem não tem câncer ativo

Na avaliação do cirurgião oncológico e diretor científico do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP), Dr. Luiz Paulo Kowalski, o achado mais surpreendente foi que o risco de hospitalização, nesta coorte, se mostrou mais elevado mesmo em pacientes já previamente tratados e sem doença em atividade. “Provavelmente esteja associado a idade elevada e comorbidades frequentemente observadas nos pacientes sobreviventes”, observa Dr. Kowalski, Cirurgião Oncológico do A.C.Camargo Cancer Center e Professor Titular de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).

Intuitivamente, destaca Dr. Kowalski, era esperado um maior risco em pacientes em tratamento. O dado inversamente a isso sinaliza que os pacientes com doença em atividade são protegidos pelos protocolos de tratamento. “Por exemplo, não se opera em menos de três a quatro semanas um paciente com COVID-19. Operar após esse período não eleva o risco”, analisa. Dr. Kowalski observa também que muitos dos pacientes já fora de tratamento, com idade mais avançada, residindo em lares para idosos e não em suas próprias casas, tiveram risco maior. Isso pode, segundo ele, sugerir que manter o idoso com câncer em casa, e protegido, poderia reduzir risco.

Os dados mostram também que sete (22%) morreram (sendo que um estava em tratamento contra o câncer e seis eram sobreviventes). Esses dados, avalia Dr. Kowalski, também reforçam que os pacientes com câncer de cabeça e pescoço constituem uma população de muito alto risco, maior, inclusive, que o risco geral de pacientes com outros tipos de câncer. Esses fatores, avalia o especialista, devem estar relacionados a idade, fragilidade, comorbidades e sequelas prévias em via aerodigestiva superior (boca, laringe e faringe).

Poucos pacientes e outras limitações

Embora seja uma avaliação sistemática e feita por um consórcio acadêmico, os dados são de uma pequena série de pacientes. Traz um alerta sobre o tema que, na análise do Dr. Kowalski, necessita ser confirmado em uma coorte maior de pacientes em estudo multi-institucional internacional.

A boa notícia é que estudos dessa natureza se encontram em andamento e os resultados devem ser conhecidos brevemente. Enquanto isso, afirma o diretor científico do GBCP, esses dados preliminares, ao mostrar que é maior o risco de complicações pela COVID-19 em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, chamam a atenção para a relevância desse grupo receber orientação e adotar medidas rigorosas de proteção.

Referência do estudo

Hanna GJ, Rettig EM, Park JC, Varvares MA, Lorch JH, Margalit DN, Schoenfeld JD, Tishler RB, Goguen LA, Annino DJ Jr, Haddad RI, Uppaluri R. Hospitalization rates and 30-day all-cause mortality among head and neck cancer patients and survivors with COVID-19. Oral Oncol. 2021 Jan;112:105087.

Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.105087

 

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Revisão robusta publicada na Nature traça perfil do câncer de cabeça e pescoço

A maioria dos cânceres de Cabeça e Pescoço são derivados do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são conhecidos coletivamente como carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC). Em uma robusta revisão publicada na revista científica Nature Reviews Disease Primers, o perfil destes tumores é detalhado por pesquisadores da Universidade da Califórnia, Universidade de Arizona e Yale Cancer Center (Estados Unidos), Universidade de Amsterdam (Holanda) e da Universidade de Hong Kong (China).

A revisão aborda as principais etiologias (causas) e perfil epidemiológico de cada subtipo. Os cânceres de cavidade oral e laringe são geralmente associados ao consumo de tabaco, abuso de álcool ou ambos, enquanto os cânceres de faringe são cada vez mais atribuídos à infecção pelo papilomavírus humano (HPV), principalmente o HPV-16. “Além de abordar estes fatores etiológicos, a revisão também contempla a prevenção primária (como cessação do tabagismo e vacinação contra HPV) e de prevenção secundária (como diagnóstico precoce e de lesões pré-malignas). Além disso, aborda a carcinogênese, aspectos patológicos, diagnóstico e estadiamento e, claro, fala das atuais estratégias de tratamento multidisciplinar”, ressalta o oncologista clínico Thiago Bueno de Oliveira, do A.C.Camargo Cancer Center e membro da diretoria do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP) que comenta o trabalho.

Diferenciação dos tipos de HPV

O carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço pode ser separado em HNSCC HPV-negativo e HPV-positivo. Essa diferenciação, explica Thiago Bueno, é essencial, não apenas para melhor entendimento da etiologia do tumor, mas por haver impacto no estadiamento e, futuramente, no tratamento. Isso porque os tumores de orofaringe HPV positivos têm um estadiamento específico na AJCC 8ª edição (edição mais atualizada do Manual de estadiamento deste tipo de câncer). O prognóstico é melhor nos tumores HPV positivos.

Thiago Bueno avalia que, uma vez que a carcinogênese dos tumores HPV positivos é distinta daquela dos tumores HPV negativos, é racional teorizar que poderia haver tratamentos mais personalizados para este subgrupo, como terapias-alvo ou estratégias de imunoterapia específica. “Tendo em vista o melhor prognóstico dos tumores HPV relacionados, estão sendo estudadas estratégias de tratamento personalizado com intuito de redução de intensidade do tratamento e, consequentemente, de sequelas e morbidade”, afirma o oncologista clínico.  

 

Tratamento diante do diagnóstico tardio

Apesar do conhecimento sobre as principais causas que levam ao câncer de cabeça e pescoço a doença é, na maioria dos casos, descoberta tardiamente. Segundo os autores, em meio a este cenário, o tratamento é geralmente multimodal, consistindo em cirurgia seguida de quimiorradioterapia (CRT) para cânceres da cavidade oral e CRT primária para cânceres de faringe e laringe.

O cetuximabe é geralmente usado em combinação com radiação em HNSCC HPV-negativo, nos quais as comorbidades impedem o uso de quimioterapia citotóxica. O FDA, órgão regulatório dos Estados Unidos, aprovou o pembrolizumabe e nivolumabe para o tratamento de HNSCC recorrente ou metastático em segunda linha e pembrolizumabe como tratamento de primeira linha para doença nesse mesmo contexto. Segundo os autores, esses medicamentos são exemplos dos esforços contínuos que visam integrar o conhecimento da biologia e imunobiologia do HNSCC para identificar biomarcadores preditivos que permitem o surgimento de terapias mais eficazes e menos tóxicas.

 

Diferencial da pesquisa

Na avaliação de Thiago Bueno, um ponto interessante do artigo é não parar no tratamento, como a maioria dos artigos de revisão. O especialista enaltece o fato de os autores abordarem o seguimento, qualidade de vida e survivorship (seguimento após o diagnóstico, numa perspectiva do paciente, incluindo o enfrentamento da doença e experiências que vão além do câncer). “Esse artigo merece ser apreciado como um todo, pela relevância de seu conteúdo. Aborda temas atuais como biomarcadores, medicina personalizada e conscientização (awareness)”.

  

Referência do estudo

Johnson DE, Burtness B, Leemans CR, Lui VWY, Bauman JE, Grandis JR. Head and neck squamous cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 26;6(1):92.

Disponível em https://www.nature.com/articles/s41572-020-00224-3

Câncer de cabeça e pescoço. Atenção aos sinais

Quando falamos em tumores de cabeça e pescoço estamos considerando aqueles que podem se desenvolver na boca, faringe, laringe, nas fossas nasais, nos seios paranasais, nas glândulas salivares e na tireoide. São muitos os tipos e subtipos de câncer de cabeça e pescoço e é muito importante estar atento aos sinais que podem surgir em nosso organismo para identificar se existe alguma alteração e o diagnóstico precoce seja possível. É recomendado que todos os meses, seja feito o autoexame, principalmente pelos fumantes ou por quem consome bebida alcoólica rotineiramente, observando a boca, lábios, língua e pescoço ao espelho todos os meses para verificar se há alterações, como manchas brancas, feridas ou caroços. Siga sempre a regra 1 por 3 à 1 sintoma que persiste por mais de 3 semanas deve ser investigado.

 

 

 

 

 

 

Fonte da imagem: https://makesensecampaign.eu

Dentre os sintomas mais comuns do câncer de cabeça e pescoço estão:

  • ferida na boca que não cicatriza
  • manchas esbranquiçadas na boca
  • rouquidão por mais de 15 dias
  • nódulo palpável no pescoço
  • dor de garganta que não melhorar com o uso de antibiótico
  • dor ou dificuldade para engolir ou respirar
  • sangramento ou secreção persistente pelo nariz.
  • dor no ouvido ou dificuldade para ouvir
  • dores de cabeça e tosse persistente.

Ao perceber algum desses sinais que persista por mais de três semanas, busque avaliação médica com um especialista otorrinolaringologista (médico que trata de doenças do ouvido, nariz e garganta) ou cirurgião de cabeça e pescoço para que sejam realizados os exames necessários para o diagnóstico preciso.

O câncer de cabeça e pescoço tem cura e isso depende do estágio em que o diagnóstico acontece. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as chances de cura da doença. Por isso é tão importante que as pessoas, em especial as fumantes, façam o autoexame e, ao perceberem qualquer sinal suspeito, procurem atendimento médico adequado.

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Implicações no tratamento de quimiorradioterapia pós-operatória para o carcinoma de células escamosas de cavidade oral com extensão extranodal menor e maior

Por Julia Pastorello, Oncologista clínica do Hospital de Clínicas de Passo Fundo RS

No carcinoma escamoso de cabeça e pescoço (HNSCC) o achado de extensão extranodal (EEN) no acometimento dos linfonodos cervicais submetidos a ressecção cirúrgica ocorre em até 20% dos pacientes, sendo que em 13% o pescoço era considerado clinicamente negativo inicialmente. De maneira geral, a extensão extranodal juntamente com a margem cirúrgica comprometida são considerados na literatura os fatores prognósticos de alto risco de recidiva local e a distância, embasando o benefício da associação de quimioterapia e radioterapia adjuvante conforme os dois principais estudos randomizados RTOG (9501) e EORTC (22931) neste cenário. A importância prognóstica da (EEN) parece estar correlacionada com o tamanho da extensão além da cápsula do linfonodo. A 8ª edição da classificação do TNM nesse contexto recomenda o tamanho da extensão da ENE como menor ( ≤ 2 mm) ou maior (definido como > 2 mm), no entanto permanece incerto as implicações terapêuticas que devem ser adotadas conforme esta subdivisão. Figura 1

No presente artigo que recrutou 384 pacientes com HNSCC de cavidade oral operados entre 2006 e 2017, com o objetivo de avaliar as diferenças prognósticas em relação ao tamanho da EEN e investigar o papel da quimiorradioterapia com cisplatina nestes subgrupos EEN ausente, maior ou menor. Na análise, 51% do pacientes receberam radioterapia adjuvante, quimioradioterapia foi indicada em 34% dos pacientes de acordo com os critérios clássicos de alto risco, a cisplatina em altas doses a cada 3 semanas foi o padrão com intensidade de dose acima de 200 mg/m2 na maioria dos tratamentos. O grupo em investigação ENE menor representou 16% da amostra total. Na análise multivariada dos pacientes submetidos a tratamento adjuvante, os dados do grupo sem ENE e menor ENE são muito semelhantes e sem diferença estatistica em relação a PFS, recidiva loco regional e a distância, entretanto o grupo ENE maior apresenta piora significativa nas curvas em relação OS, PFS e controle a distância em relação ao grupo sem ENE e ENE menor. Figura 2

De acordo com o estudo podemos concluir que ENE acima de 2 mm possui um prognóstico sombrio para o qual o emprego de quimioradioterapia adjuvante melhora os desfechos, já o benefício da quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com ENE menor é questionável e este subgrupo parece ter desfechos mais próximos daquele sem ENE. Claramente ainda não atingimos a melhor estratégia de tratamento adjuvante, principalmente do ponto de vista sistêmico no HNSCC e uma intensificação do tratamento de acordo com os fatores de risco necessita ser mais detalhada e compreendida.

Referência

  1. de Almeida JR, Truong T, Khan NM, et al. Treatment implications of postoperative chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma of the oral cavity with minor and major extranodal extension. Oral Oncol. 2020;110:104845. doi:https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.104845

Look Back Carefully to Assure a Better Future

 

Por Daniel Cohen Goldemberg, cirurgião dentista, Instituto Nacional do Cancer (INCA), RJ.

Um exemplo de como podemos alertar todos profissionais de saúde a respeito de temáticas  extremamente relevantes no contexto da pandemia de COVID-19 é o editorial Look Back Carefully to Assure a Better Future do qual sou um dos autores. Ele foi publicado na última edição do British Dental Journal (BDJ). Se trata de uma revista britânica do Grupo Nature, publicada pela British Dental Association (BDA), órgão máximo da odontologia para o Reino Unido. Os quatro autores incluem dois radicados no Brasil, ambos brasileiros (eu e Prof. Jair Leão da UFPE, co-orientador de meu doutorado, finalizado em 2010), e dois no Reino Unido, um escocês (meu orientador de doutorado, Prof. Stephen Porter da UCL) e outro italiano (Prof. Stefano Fedele da UCL, colega de longa data). Todos os autores, estomatologistas, deixaram claro com foco para saúde bucal, o que deve ser feito para minimizar os impactos da pandemia, incluindo normas rígidas de biossegurança (algo que não deveria necessitar de uma pandemia para ser seguido), e planejamento estratégico de conduta clínica e pesquisa, incluindo estudos bem desenhados para minimizar desperdício de verbas (extremamente comum, no serviço público) e testagem em massa de SARS-CoV-2. A maioria, em maior escala, como se pode perceber sugere a adoção de boas práticas clínicas e administrativas, que deveriam ser o alicerce de qualquer serviço de saúde, seja ele particular ou público, e não necessariamente associado à saúde bucal.

Tradução:

Look Back Carefully to Assure a Better Future

Stephen Porter,*1 Jair Carneiro Leão,2 Daniel Cohen Goldemberg3 and Stefano Fedele1,4

1UCL Instituto Odontológico Eastman, Londres Reino Unido. 2Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Brazil 3Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro, Brasil; 4UCLH/UCL NIHR Centro de Pesquisa Biomédica, Londres Reino Unido.

*Autor correspondente: Diretor do Instituto e Professor de Medicina Oral UCL Instituto Odontológico Eastman, 256 Grays Inn Road, London WC1X 8LD Email: s.porter@ucl.ac.uk

“Muitos indivíduos experimentaram doenças, dores e transtornos como consequência de quarentenas, políticas de distanciamento e / ou reconfiguração de serviços clínicos. Espera-se que a atual pandemia de COVID-19 chega a um ponto final, embora sejam esperados – ou surjam surtos potencialmente significativos em todo o mundo. Pode haver tempo insuficiente e provavelmente recursos para desenvolver ou instigar políticas que possam mitigar as necessidades futuras, mas agora pode ser o momento de considerar as muitas implicações desta primeira pandemia do COVID-19 para cuidados de saúde bucal futuros, imediatos e a longo prazo.

Sem dúvida, a avaliação retrospectiva deve se concentrar em estratégias para melhorar a prestação de cuidados agudos de doenças dentárias induzidas por placas, pois esses são os distúrbios bucais dominantes de crianças e adultos no Reino Unido e em todo o mundo. No entanto, cada área de especialidade terá enfrentado desafios específicos que podem justificar – ou fornecer – soluções. Por exemplo, deve-se considerar a provável redução na identificação e tratamento de neoplasias orais,1 agravamento das doenças imunologicamente mediadas2 e possível aumento no número de indivíduos com dor facial secundária ao sofrimento psicológico.3 Nas áreas de cirurgia oral e maxilofacial, é provável que as lesões causadas por esportes de contato, acidentes de trânsito ou violência tenham caído, mas, como destacado por Coulthard e colegas, as lesões por violência doméstica podem aumentar.4 Motivos de preocupação, a combinação de estresse psicológico devido ao prolongado isolamento social e consumo de álcool5 pode ter criado um número de lesões faciais que atualmente são completamente desconhecidas pelos profissionais de saúde ou refletidas no aumento de lesões devido a quedas / tropeços em residências ou nos relatos de lesões faciais devido a danos pessoais deliberados.6

Os exemplos a seguir são a ponta de um iceberg de possível ônus para a saúde. Existe o potencial de repetição com outros surtos de COVID-19, mas pode haver lições a serem aprendidas (por exemplo, triagem, treinamento e cronograma) que podem ajudar – mesmo na ausência de mais uma pandemia. Instigamos os líderes das diferentes especialidades da saúde bucal no Reino Unido e em todo o mundo a realizar análises retrospectivas significativas que deixarão claro o roteiro para a saúde bucal no século XXI. Haverá oportunidades de financiamento limitadas, se houver, para análises apropriadas, portanto, os estudos propostos devem ser metodologicamente sólidos para identificar onde, mesmo que simples, as mudanças terão um impacto positivo na saúde bucal.

Alinhados a isso, propomos que futuras estratégias de saúde pública reconheçam o valor dos prestadores de cuidados de saúde dentária primária para monitorar a infecção comunitária de COVID-19. A grande maioria dos serviços de odontologia é realizada em práticas de fácil acesso por pessoal especializado no exame da boca e potencialmente das vias aéreas superiores. Se as práticas não puderem fornecer os cuidados usuais (por exemplo, devido a preocupações regulatórias de aumento da transmissão devido a procedimentos com geração de aerossóis contendo COVID-19), é altamente provável que eles possam e estejam dispostos a se tornar centros de teste locais para monitorar os surtos – talvez também usando as instalações das farmácias comunitárias – para garantir a identificação rápida de surtos de novas infecções.7

A mudança exige uma forte visão, liderança, força de vontade, recursos e pragmatismo. É nossa opinião que, com um roteiro adequado e com bons recursos, informado pelas soluções do passado recente, todos os profissionais de saúde bucal, sejam generalistas ou especialistas, têm muito a contribuir para diminuir o fardo de qualquer surto futuro, ou mesmo continuado, de infecção por SARS-CoV-2.8

Referências

1.Lai AG, Pasea L, Banerjee A et al. Estimating excess mortality in people with cancer and multimorbidity in the COVID-19 emergency. medRxiv 2020; 2020.05.27.20083287.

  1. Wollina U. Challenges of Covid-19 Pandemic for Dermatology. Dermatol Ther 2020; 1–5.

3.Smith L, Jacob L, Yakkundi A et al. Correlates of symptoms of anxiety and depression and mental wellbeing associated with COVID-19: a cross-sectional study of UK-based respondents. Psychiatry Res 2020; 291. doi:10.1016/j.psychres.2020.113138.

  1. Coulthard P, Hutchison I, Bell JA, Coulthard ID, Kennedy H. COVID-19, domestic violence and abuse, and urgent dental and oral and maxillofacial surgery care. Br Dent J 2020; 228: 923–926.

5.Finlay I, Gilmore I. Covid-19 and alcohol-a dangerous cocktail. BMJ 2020; 369: m1987.

  1. Blackhall KK, Downie IP, Ramchandani P et al. Provision of Emergency Maxillofacial Service During the COVID-19 Pandemic: A Collaborative Five Centre UK Study. Br J Oral Maxillofac Surg 2020. doi:10.1016/j.bjoms.2020.05.020.

7.Li R, Pei S, Chen B et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020; 493: 489–493.

8.The Academy of Medical Sciences. Preparing for a challenging winter 2020/21. https://acmedsci.ac.uk/ file-download/51353957 (accessed July 2020).

https://doi.org/ 10.1038/s41415-020-1925-8

 

 

 

 

Benefício da Radioterapia nos Tumores de Nasofaringe Metastáticos

 

 

 

 

 

Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru) e Paulo Lázaro de Moraes (Radiooncologista da Beneficência Portuguesa e da Oncoclínicas São Paulo)

Nos últimos anos tem havido um crescente interesse sobre o papel da radioterapia direcionada para o tumor primário e/ou para os sítios de doença metastática em pacientes com tumores metastáticos inicialmente tratados com quimioterapia. Recente publicação da JAMA Oncology incorpora novas evidências sobre o benefício da radioterapia neste cenário especificamente em pacientes com tumores de nasofaringe1.

Esse estudo multicêntrico randomizado de fase III incluiu pacientes com carcinoma de nasofaringe metastático ao diagnóstico tratados inicialmente com quimioterapia baseada em cisplatina e 5-FU (PF). Os pacientes com resposta completa ou parcial aos 03 primeiros ciclos de PF eram considerados elegíveis para randomização entre 03 ciclos adicionais de quimioterapia de forma isolada ou associada à radioterapia. Todos os pacientes foram tratados com 33 frações de radioterapia de intensidade modulada (IMRT) e com doses radicais: 70 Gy sobre o tumor primário e linfonodos retrofaríngeos, 60-66 Gy sobre os linfonodos clinicamente comprometidos e 50-60 Gy sobre os linfonodos de risco para doença subclínica.

Foram incluídos 126 pacientes na análise final do estudo sendo importante mencionar que o estudo foi fechado precocemente antes da inclusão dos 204 pacientes originalmente planejados devido a análise interina feita pelo comitê de ética e pelo comitê de monitoramento dos dados identificar um claro desequilíbrio no número de mortes entre os grupos.

A maioria dos pacientes eram do sexo masculino (83%) e 95% tinham tumores não-queratinizados indiferenciados – tipo III da antiga classificação da Organização Mundial de Saúde. Com relação aos sítios de doença metastática, 69% dos pacientes tinham 3 ou mais sítios de doença metastática, 72% tinham metástases ósseas, 29% tinham metástases hepáticas e 28% tinham metástases pulmonares.

Após seguimento mediano de 26 meses, os dados de sobrevida global e sobrevida livre de doença evidenciaram um claro e importante benefício para adição da radioterapia ao tratamento quimioterápico conforme figura abaixo:

A sobrevida global em 02 anos foi de 76,4% no grupo da radioquimioterapia versus 54,5% no grupo da quimioterapia isolada – ganho absoluto superior a 20% (HR .42 e p=.004) com 17 mortes entre os pacientes submetidos à radioterapia e 34 mortes entre aqueles que não fizeram radioterapia, sendo todas elas decorrentes do câncer de nasofaringe.

            Com relação à sobrevida livre de progressão, após 01 ano metade dos pacientes submetidos à radioterapia não apresentaram progressão da doença versus apenas 15% daqueles tratados com quimioterapia isolada. Houve 37 progressões de doença no grupo da radioquimioterapia e 56 entre os pacientes que não fizeram radioterapia.

            A análise de toxicidade não demonstrou diferença na toxicidade hematológica, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e toxicidade gastrointestinal entre os grupos. Entre os pacientes submetidos à radioterapia houve 8,1% de dermatite grau III ou mais, 34% de mucosite grau III ou mais e 6,5% de xerostomia grau III ou mais.

            Os dados desse estudo corroboram os achados já publicados na literatura que indicam benefício para adição da radioterapia com dose radical sobre o tumor primário em pacientes com tumores metastáticos ao diagnóstico. Na verdade, o papel da radioterapia no tratamento de tumores metastáticos, especialmente tumores oligometastáticos, tem sido revisitado nos últimos anos e diversos estudos de fase II e fase III têm sido publicados indicando um evidente e expressivo benefício na sobrevida livre progressão e/ou na sobrevida global com a adição ao tratamento sistêmico da radioterapia seja sobre o tumor primário seja sobre todos os sítios de doença metastática em tumores de pulmão de pequenas células2, tumores de pulmão não-pequenas células3,4, tumores de próstata5 e em diversos tumores agrupados de maneira conjunta6-7. A relevância desse estudo reside no fato de ser o primeiro estudo de fase III a claramente demonstrar esse benefício em tumores de nasofaringe.

            Algumas limitações do estudo merecem ser mencionadas. A primeira delas é o uso de um esquema de quimioterapia possivelmente sub-ótimo se comparado ao esquema com gencitabina e cisplatina, embora o uso de um tratamento sistêmico mais eficiente torne a importância e o possível benefício do tratamento local ainda mais evidente. A segunda limitação é a falta de dados mais detalhados sobre o número de sítios de doença metastática dos pacientes, embora saibamos que a maioria deles (69%) tinham 03 ou mais sítios de doença metastática com predomínio de doença óssea (72% dos pacientes tinham metástases ósseas). Por fim, a última limitação, e possivelmente a mais relevante, reside no fato de tratar-se de um estudo realizado em uma população oriental com predomínio de tumores indiferenciados com incertezas em relação à generalização desses resultados para população ocidental na qual há predomínio, segundo dados provenientes dos Estados Unidos, de carcinomas escamosos queratinizados.

            Apesar de tais limitações, o estudo aponta que a adição ao tratamento sistêmico da radioterapia com dose radical direcionada para o tumor primário e linfonodos cervicais em tumores de nasofaringe metastáticos ao diagnóstico pode se tornar o novo padrão a ser seguido, motiva a realização de futuros estudos direcionados à população ocidental para confirmação desses resultados e faz surgir questionamentos sobre a existência ou não de benefício semelhante em outros tumores de cabeça e pescoço. Permanecem também dúvidas sobre o papel da radioterapia direcionada aos sítios de doença metastática e qual a melhor forma de integrar essa nova estratégia aos novos esquemas de tratamento sistêmico atualmente tidos como padrão.

 

Referências bibliográficas:

1- You R, et al. Efficacy and Safety of Locoregional Radiotherapy With Chemotherapy vs Chemotherapy Alone in De Novo Metastatic Nasopharyngeal Carcinoma: A Multicenter Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020 Jul 23.

2- Slotman BJ, et al. Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet. 2015 Jan 3;385(9962):36-42.

3- Gomez DR, Blumenschein GR Jr, Lee JJ, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study. Lancet Oncol. 2016;17(12):1672-1682.

4- Iyengar P, et al. Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018 Jan 11;4(1):e173501.

5- Parker CC, James ND, Brawley CD, et al; Systemic Therapy for Advanced or Metastatic

Prostate cancer: Evaluation of Drug Efficacy (STAMPEDE) investigators. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomized controlled phase 3 trial. Lancet. 2018;392(10162):2353-2366.

6- Palma DA, et al. Stereotactic Ablative Radiotherapy for the Comprehensive Treatment of Oligometastatic Cancers: Long-Term Results of the SABR-COMET Phase II Randomized Trial. J Clin Oncol. 2020 Jun 2.

7- Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet. 2019;393(10185):2051-2058.

 

Preditores de Sobrevida pós carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço na América do Sul: estudo InterCHANGE


Por Fernando Santos de Azevedo, residente em Oncologia Clínica da Universidade Federal de Goiânia, mentorado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista Clínica, DOM Oncologia e  presidente do GBCP 

O carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço é mais incidente na América do Sul, sendo Brasil, Argentina, Guiana Francesa e Uruguai com maior número de casos.  Os principais fatores de risco potencialmente modificáveis são tabagismo e etilismo, porém, infecção por HPV de alto risco tem se tornado um importante promotor do CEC de orofaringe. No Brasil, a incidência de tumores p16 positivos é menor comparado a países europeus e da América do Norte e os dados de sobrevida após o diagnostico permanecem escassos.

O InterCHANGE, foi um estudo de caso-controle, multicêntrico, desenhado para melhor entender o papel do HPV, genética, consumo de álcool e tabaco, na etiologia e desfecho clínico dos pacientes com CECCP (cavidade oral, laringe, faringe) nos países latino americanos.  

Na avaliação deste artigo, foram considerados dados prospectivos coletados estudo citado anteriormente, com intuito de avaliar sobrevida dos pacientes com CECCP de várias instituições da América do Sul1.

Os critérios de inclusão foram pacientes com idade maior ou igual a 18 anos e diagnóstico de CECCP entre 2011 a 2017. Os pacientes participaram de uma de uma entrevista conduzida dentro de 6 meses do diagnóstico no qual foram avaliados dados sociodemografios (local de residência ao tempo do recrutamento, sexo, idade, nível educacional, raça ou etnia), estilo de vida (história de tabagismo e etilismo) características clinico patológicas (estágio da doença pelo TNM, sorologia para HPV-16 E6 para pacientes com câncer de orofaringe); E o desfecho primário avaliado foi sobrevida global.

A análise foi baseada em 1463 pacientes com histórico clínico completo. Destes 40.9% tinham câncer de cavidade oral, orofaringe em 27.9%, laringe 25;8% e hipofaringe com 5.3%. A maioria dos pacientes eram brasileiros representando 80,9% da população analisada, Argentina 15.6%, Uruguai 2.2% e Colômbia com 2%. Considerando o estágio clínico da doença, aproximadamente 55.5% dos tumores foram diagnosticados com EC IV.

A sobrevida em 3 anos estimada foi maior nos tumores de laringe, seguido de cavidade oral; intermediaria nos tumores de orofaringe e mais baixa nos tumores de hipofaringe. Figura 1.  Em análise por fatores prognósticos, a sobrevida foi pior em estágios mais avançados, independente da localização do tumor de cabeça e pescoço, baixo nível educacional e tabagismo para câncer de cavidade oral e orofaringe, consumo de álcool para câncer de laringe e orofaringe, sexo masculino e diagnóstico de doença em idade mais avançada para câncer de orofaringe. Em análise de subgrupo de pacientes com carcinoma de orofaringe HPV-positivo, a sobrevida em 3 anos foi maior (75.6%) comparado HPV-negativo (44.6%). Figura 2.

 A mortalidade foi maior em pacientes idosos (maiores que 61 anos de idade com HR de 1.46) e doença estágio avançado, com HR de 11.7, independente do sitio tumoral. Doenças respiratórias e cardiovasculares, causadas pelo tabagismo e etilismo, em pacientes com idade mais tardia ao diagnostico, foram associados a maior mortalidade, no qual destaca por limitada capacidade de garantir tratamento multimodal. Em análise de subgrupo pacientes com tumores de orofaringe HPV negativos possuíam 3.4 vezes maior risco de morte do que pacientes HPV positivo.

Outra informação relevante foi observada na alta proporção de doença EC III e IV na coorte avaliada, com aproximadamente 75% da população analisada incluídas em ambos estágios. Razão provável e frequente do diagnostico tardio, podendo estar relacionada a perda de acesso a cuidados de saúde apropriados, recursos médicos escassos, sistema fragmentado e não consciência dos sinais e sintomas do CCP, assim, atraso no diagnostico segue diretamente relacionado a diminuição do potencial de curabilidade, como relatado anteriormente, fator prognostico independente de sobrevida para todos os sítios de CCP.

Assim, concluímos que maiores esforços devem ser realizados para diagnóstico em estágios mais precoces do CCP na América do Sul no intuito de melhorar sobrevida destes pacientes.

Figura 1.

 

Figura 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referência bibliográfica

1.Predictors of Survival After Head and Neck Squamous Cell Carcinoma in South America: The InterCHANGE Study Renata Abrahão, Sandra Perdomo, Luis Felipe Ribeiro Pinto, Flávia Nascimento de Carvalho, Fernando Luis Dias, José Roberto V. de Podestá, Sandra Ventorin von Zeidler, Priscila Marinho de Abreu, Marta Vilensky, Raul Eduardo Giglio, José Carlos Oliveira, Matinair Siqueira Mineiro, Luiz P. Kowalski, Mauro K. Ikeda, Mauricio Cuello, Andres Munyo, Paula A. Rodríguez-Urrego, José Antonio Hakim, David Alfonso Suarez-Zamora, Federico Cayol, Marcelo Fernando Figari, Javier Oliver, Valerie Gaborieau, Ruth H. Keogh, Paul Brennan, Maria Paula Curado, and on behalf of the InterCHANGE Group. JCO Global Oncology 2020 :6, 486-499 

 

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