É NOTÍCIA

Categoria : Publicações Científicas

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Cuidado multidisciplinar em Cabeça e Pescoço melhora qualidade de vida, resultados funcionais e qualidade de vida do paciente

Partindo da premissa que o câncer de cabeça e pescoço é complexo e multifacetado, um grupo de pesquisa do The START Center for Cancer Care, Sarah Cannon e San Antonio Head and Neck, instituições especializadas em assistência oncológica e localizada em San Antonio, no estado do Texas, publicaram um relatório de diretrizes sobre um melhor manejo dos pacientes de tal forma que supere barreiras e desafios que impactam no atendimento de qualidade e em tempo oportuno, em todas as fases do tratamento, do diagnóstico à reabilitação. O trabalho Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice foi publicado no Educational book, da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

 

De acordo com os autores, formar uma equipe multidisciplinar de câncer de cabeça e pescoço abrangente, com profissionais de várias especialidades, que ofereçam cuidados de alta qualidade exige muito tempo e comprometimento, mas é viável e altamente recompensado. Segundo eles, com boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade, as barreiras ao atendimento multidisciplinar podem ser superadas.

 

Convidado pelo GBCP para analisar o estudo e compartilhar a experiência brasileira, o cirurgião de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, Dr. José Guilherme Vartanian, aponta que muitos pacientes apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde, com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado.

 

Nesta entrevista, Dr. Vartanian fala sobre o papel das equipes multidiscipliares na comunidade (fora dos grandes centros), impacto deste cuidado no tempo e qualidade de sobrevida e o quanto as medidas, com potencial de superar as principais barreiras, são factíveis de serem aplicadas no Brasil. 

 

GBCP – Como você definiria uma equipe multidisciplinar baseada na comunidade e quais são os reais benefícios para os pacientes com diagnóstico de algum tipo de câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Temos evidências claras na literatura de que o manejo dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, dentro de uma equipe multidisciplinar integrada, proporciona melhores desfechos, tanto oncológicos – com melhores taxas de sobrevida – como melhores resultados funcionais e de qualidade de vida, o que representa qualidade assistencial. Pela diversidade de situações clínicas, repercussões funcionais significativas e multidisciplinaridade do tratamento destes pacientes, principalmente no cenário de doença avançada, são consideradas essenciais. Em uma equipe multidisciplinar são diversos especialistas envolvidos, dentre eles médicos, como o cirurgião de cabeça e pescoço, radio-oncologista, oncologista clínico, radiologista, patologista (todos de preferência subespecializados em cabeça e pescoço), além dos demais profissionais não médicos envolvidos em toda a jornada destes pacientes e que auxiliam no manejo, suporte e reabilitação, como o dentista, nutricionista, fonoaudiólogo, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social.

GBCP – Com base no apontado no estudo e em sua experiência clínica, quais você considera como as principais barreiras financeiras e sociais em câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Uma das principais barreiras para uma abordagem multidisciplinar mais abrangente no contexto baseado na comunidade, ou seja, fora dos grandes centros de tratamento oncológico, seria a dificuldade de acesso ao sistema de saúde, tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar. Neste contexto, os pacientes, em sua maioria, são dependentes do sistema público de saúde, geralmente de classes socioeconômicas menos favorecidas, sendo que muitos deles não dispõem de uma estrutura familiar adequada. Desta forma, muitos apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado, que seria muito importante durante toda a jornada do tratamento e reabilitação.

GBCP – Os autores apontam que por meio de boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade é possível superar as barreiras ao atendimento multidisciplinar e o atendimento individualizado, personalizado e altamente bem-sucedido pode ser fornecido aos pacientes. Como você avalia essa observação?

Dr. Vartanian – De fato, os principais fatores associados aos melhores desfechos dentro do cenário de manejo multidisciplinar seriam o diagnóstico e estadiamento mais precisos, contribuindo para uma melhor definição e personalização da estratégia terapêutica. Também é imprtante a rapidez na decisão terapêutica baseada em uma mais efetiva comunicação entre os profissionais envolvidos, maior aderência às diretrizes de tratamento com melhor evidência científica e um suporte mais personalizado antes, durante e após o tratamento, evitando interrupções e descontinuidade do mesmo e mitigando as potenciais complicações e sequelas da doença e seu tratamento. Para tanto, é necessário haver um esforço muito grande, principalmente para selecionar e integrar os profissionais envolvidos, engajar os pacientes e familiares e sobretudo uma coordenação bastante efetiva de todos os processos.

GBCP Considerando o cenário brasileiro, como isso se tornaria factível?

Dr. Vartanian – Nas capitais brasileiras, regiões metropolitanas e grandes centros regionais, considerando o cenário da saúde suplementar e pacientes privados, a abordagem multidisciplinar em centros de referência já é uma realidade para a maioria. Porém, em centros menores, regiões interioranas e nas regiões mais distantes do país, principalmente nas populações que dependem do sistema público de saúde, inúmeras barreiras ainda precisam ser superadas. Como proposto pelos autores do estudo em questão e que também considero essencial, seria a formação de equipes multidisciplinares, envolvendo os profissionais médicos e não médicos a partir de reuniões semanais, os chamados “tumor boards”. O engajamento destes profissionais, valorizando o papel de cada um na jornada dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, é essencial. Esta iniciativa pode ser tomada a partir dos próprios profissionais da região, mas também poderia ser estimulada pelas sociedades de especialidades, facilitando o contato e comunicação entre estes profissionais. Mesmo que alguns possam atuar em diferentes serviços de saúde na região, modelos híbridos de reuniões multidisciplinares, presencial e virtual, poderiam ser realizadas. O segundo passo que podemos considerar como um grande facilitador para a logística e redução de atrasos entre exames, consultas e tratamento, seria o envolvimento de enfermeiros navegadores, que ajudariam na coordenação e orientação aos pacientes, agendamento de exames e consultas, e ajudariam também na comunicação entre equipes e pacientes. Estas ações, feitas de forma coordenada, poderiam reduzir o tempo para a realização dos tratamentos principais e adjuvantes, assim como ser um facilitador para melhor integração entre as equipes de suporte e reabilitação.

GBCP – Qual é a principal contribuição deste estudo?

Dr. Vartanian – Acredito que a principal contribuição seja o estímulo a adoção deste modelo de assistência oncológica, com as melhores evidências de desfechos, mesmo no ambiente comunitário, longe dos grandes centros de referência. Outra contribuição muito importante foram as sugestões para solucionar as principais barreiras para a implementação deste modelo multidisciplinar, reforçando as principais medidas relacionadas as equipes, pacientes e instituições de saúde.

GBCP – Algo mais que gostaria de acrescentar?

Dr. Vartanian – No Brasil, vivemos diferentes realidades nas diferentes regiões do pais. Além disso, mesmo em grandes centros, podemos vivenciar discrepâncias significativas entre os diferentes serviços de saúde (privado x público x saúde suplementar). Se realmente quisermos melhorar nossos serviços oncológicos, oferecendo aos nossos pacientes a melhor qualidade assistencial, devemos nos mobilizar de fato, buscando implementar o modelo de assistência multidisciplinar, onde todos os profissionais estejam engajados e se sintam valorizados em toda a jornada do paciente com câncer de cabeça e pescoço. Sugerir mudanças nas políticas públicas de assistência a saúde é primordial e isto deve ser feito pelas sociedades de especialidades, sociedades de classe e CFM. Nosso engajamento, como profissionais diretamente envolvidos no manejo dos pacientes, pode ser realizado nos mais diversos ambientes. Para tanto, necessitamos de profissionais motivados, dispostos a sair da “zona de conforto” e usar nossa criatividade, tecnologia e trabalho em equipe para superar os obstáculos que enfrentamos em nosso pais.

 

Referência do estudo

 

Beeram M, Kennedy A, Hales N. Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice. American Society of Clinical Oncology Educational Book 41 (May 19, 2021) e236-e245.

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_320967  

 

 

 

 

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Protocolo com avelumabe não prolonga sobrevida de pacientes com câncer avançado de cabeça e pescoço de células escamosas

O protocolo com avelumabe associado com quimiorradioterapia seguido de manutenção com avelumabe não prolongou a sobrevida livre de progressão em pacientes com carcinoma de células escamosas localmente avançado de cabeça e pescoço. Com isso, não foi atingido o desfecho inicial que foi investigado no estudo Avelumab plus standard-of-care chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, phase 3 trial, publicado na revista científica Lancet Oncology.

Neste estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, os pacientes foram recrutados em 196 hospitais e centros de tratamento de câncer em 22 países. Foram incluídos 697 pacientes com 18 anos ou mais, com carcinoma de células escamosas localmente avançado confirmado histologicamente – de orofaringe, hipofaringe, laringe ou cavidade oral – não tratados previamente.

Entre 12 de dezembro de 2016 e 29 de janeiro de 2019, foram aleatoriamente designados 350 pacientes para o grupo avelumabe e 347 para o grupo placebo. O acompanhamento médio para a sobrevida livre de progressão foi de 14,6 meses no grupo avelumabe e 14,8 meses no grupo placebo. A sobrevida livre de progressão mediana não foi alcançada no grupo de avelumabe, assim como no grupo de placebo.

Ao analisar o estudo a convite do GBCP, o oncologista clínico Dr. Tadeu Ferreira de Paiva Junior explica que o fato do estudo reportar um resultado negativo não invalida a sua publicação. “Assim como reportar estudos positivos, é também de fundamental importância a publicação de estudos negativos, principalmente para que a estratégia testada não seja utilizada na prática clínica, evitando que o paciente receba tratamento comprovadamente ineficaz para a situação em que se encontra e com chance de acrescentar efeitos colaterais. Outro motivo é colaborar no desenho de estudos futuros”, destaca.

Neste trabalho, os eventos adversos relacionados ao tratamento mais comuns foram neutropenia, inflamação da mucosa, disfagia e anemia. Os eventos adversos graves relacionados ao tratamento ocorreram em 124 (36%) pacientes no grupo de avelumabe e em 109 (32%) pacientes no grupo de placebo. Mortes relacionadas ao tratamento ocorreram em dois (1%) pacientes no grupo de avelumabe (devido a distúrbios gerais e condições do local e ruptura vascular) e um caso no grupo de placebo (devido a insuficiência respiratória aguda).

De acordo com Dr. Tadeu, embora tenha havido um resultado negativo com este estudo, por meio de uma melhor seleção dos pacientes com biomarcadores e utilização de medicamentos com outros alvos – como anti-CTLA-4 – é possível projetar uma potencial melhora na taxa de sobrevida livre de progressão.  Para tanto, explica o oncologista clínico, uma opção é mudar o critério de seleção ou estratificação dos pacientes baseados em biomarcador (CPS). A recomendação do especialista é separar em braços, para poder avaliar de forma independente o possível benefício da concomitância, comparando com a fase de manutenção.

 

Referência do estudo

 

Lee NY, Ferris RL, Psyrri A, Haddad RI, Tahara M, Bourhis J, Harrington K, Chang PM, Lin JC, Razaq MA, Teixeira MM, Lövey J, Chamois J, Rueda A, Hu C, Dunn LA, Dvorkin MV, De Beukelaer S, Pavlov D, Thurm H, Cohen E. Avelumab plus standard-of-care chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):450-462.

Disponível em  https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1470-2045(20)30737-3

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Com benefícios e não inferioridade oncológica, biópsia de linfonodo sentinela é opção em câncer de cavidade oral precoce

Quando comparada ao esvaziamento cervical (retirada dos nódulos no pescoço por cirurgia), a biópsia do linfonodo sentinela resulta em vantagens como menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação, menor risco de complicações e melhor qualidade de vida para o paciente com carcinoma de células escamosas, em estadio inicial, na cavidade oral (OCSCC). Esses benefícios foram demonstrados no estudo Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial, publicado no Journal of Clinical Oncology, da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

 

Realizado por 18 serviços japoneses, o objetivo neste estudo foi comparar: braço 1 (composto por pacientes com carcinoma de células escamosas precoce de cavidade oral com tumor em estádio I ou II, linfonodo negativo e sem metástase à distância tratados com esvaziamento cervical eletivo – ND -, tradicional) com o braço 2 (aqueles tratados com biópsia de linfonodo sentinela – SLNB), usando sobrevivência, função dos nervos do pescoço e complicações como desfechos.

 

“Esses desfechos são os habituais na avaliação da técnica. Além disso, o recorte de três anos de seguimento é o padrão no câncer oral. Isso porque a maior parte das recidivas acontecem nesse período, o que já foi amplamente demonstrado em outros estudos. Analisando o artigo, os resultados foram semelhantes em termos de resultado oncológico, com vantagem funcional para a biópsia de linfonodo sentinela”, comenta o cirurgião de cabeça e pescoço e pesquisador Dr. Leandro Luongo Matos, que atua em hospitais como o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e no Hospital Israelita Albert Einstein. Leandro analisa a pesquisa.

 

Na metodologia adotada, os pacientes selecionados apresentavam idade a partir de 18 anos, diagnóstico de OCSCC, não tratados previamente e com confirmação histológica pela Union for International Cancer Control a partir da classificação TNM de Tumores Malignos da 7ª edição T1-2. Os pacientes elegíveis também tinham pescoço negativo, sem metástase à distância.

 

O desfecho primário analisado foi a taxa de sobrevida global de 3 anos, com uma margem de não inferioridade de 12%. Desfechos secundários incluíram funcionalidade e complicações pós-operatórias e sobrevida livre de doença em três anos. Os linfonodos sentinelas foram submetidos à exame de congelação intraoperatório para o diagnóstico.

 

Principais resultados

Na amostra analisada, metástases cervicais foram observadas em 24,8% (34 de 137) e 33,6% (46 de 134) dos pacientes nos grupos ND e SLNB, respectivamente. A sobrevida global de três anos no grupo SLNB (87,9%) foi não inferior à do grupo ND. A taxa de sobrevida livre de doença em três anos foi de 78,7% e 81,3% nos grupos SLNB e ND, respectivamente. Além disso, os escores de funcionalidade do pescoço no grupo SLNB foram significativamente melhores do que aqueles no grupo ND.

 

 

Referência do estudo

Hasegawa Y, Tsukahara K, Yoshimoto S, Miura K, Yokoyama J, Hirano S, et al. Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial. J Clin Oncol. 2021 Apr 20:JCO2003637. 

 

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.03637

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Atualização de importante estudo em câncer de cabeça e pescoço reforça benefício da quimioterapia concomitante no tratamento da doença não-metastática

Em recente publicação, são trazidos os resultados de atualização da maior metanálise que avalia papel da quimioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço (MACH-NC). O artigo intitulado “Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group” foi publicado na Radiotherapy and Oncology, revista científica da European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), e demonstrou que a quimioterapia concomitante aumentou a sobrevida global em cinco e dez anos em pacientes sem metástase à distância.

Esta meta-análise inclui ensaios clínicos randomizados do período de 1965 a 2017 que avaliaram o papel da adição de quimioterapia a um tratamento local na doença não-metastática. Comparou-se o tratamento curativo locorregional (LRT) com LRT + quimioterapia (QT) concomitante ou adicionando outro tempo de QT para LRT + QT concomitantes. Havia também, entre os estudos incluídos, braços comparando QT de indução + radioterapia com radioterapia + QT concomitante (ou alternada).

Ao analisar o trabalho, o oncologista clínico da Oncoclínicas, Dr. Pedro De Marchi, observa que o principal mérito dos autores foi apresentar resultados que reforçam a importância de a quimioterapia ser utilizada de forma concomitante à radioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço locorregional avançado. “Esse trabalho confirma o que temos feito na prática clínica como o padrão de tratamento”, destaca Dr. Pedro, que também é membro diretor do GBCP.

O desfecho primário analisado foi sobrevida global, tendo sido incluídos 101 estudos (16 novos e 11 estudos atualizados), um total de 18.951 pacientes e acompanhamento médio de 6,5 anos. Cerca de 90% dos pacientes apresentavam doença em estadio III ou IV.

A interação entre o efeito do tratamento na sobrevida global e o momento da QT foi estatisticamente significativo, com o benefício sendo limitado à QT concomitante. Vale ressaltar que a eficácia diminuiu com o aumento da idade dos pacientes. “Houve redução de benefício da quimioterapia nas populações de pacientes idosos. Para esses pacientes a utilização desse tipo de tratamento deve ser analisado caso a caso”, explica Dr. Pedro de Marchi. Outro dado trazido no estudo é que a sobrevida global não aumentou com a adição de QT de indução ou QT adjuvante.

 

Referência do estudo

Lacas B, Carmel A, Landais C, Wong SJ, Licitra L, Tobias JS, et al. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group. Radiother Oncol. 2021 Mar;156:281-293.

Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167-8140(21)00013-X

 

 

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Meta-análise sugere resultados melhores com radioterapia hiperfracionada e quimioterapia concomitante, mas não avalia toxicidade relacionada ao tratamento

Uma meta-análise robusta, de 116 ensaios clínicos randomizados publicados entre 1980 e 2016 avaliou 16 diferentes modalidades terapêuticas em 29.978 pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado. Embora a conclusão dos autores tenha apontado a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) como o melhor tratamento na análise de sobrevida global e sobrevida livre de doença, o estudo  Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis, publicado na revista científica The Lancet Oncology, não altera a atual conduta clínica, que é de radioterapia (sem hiperfracionamento) com quimioterapia concomitante.

Ao analisar o trabalho, o radio-oncologista Dr. Diego Chaves Rezende Morais, membro fundador do GBCP, destaca que embora seja um estudo interessante por ser uma meta-análise, com uma grande coorte de pacientes, há fragilidades importantes. Dentre elas, o fato de muitos dos ensaios clínicos revisados serem antigos e terem sido realizados com estratégias menos eficazes. “Hoje a radioterapia é mais moderna. Além disso, o perfil da doença também mudou. Saímos do contexto de termos apenas tabagistas e etilistas para um cenário em que há um número crescente de pacientes mais jovens, que nunca fumaram e beberam, cujo tumor é causado pelo vírus HPV,  para os quais o prognóstico é significativamente melhor. Além disso, as populações contempladas não tiveram, na maioria dos casos, estratégias comparáveis, o que é um viés importante, dificultando uma melhor análise dos dados”, explica Dr. Diego, que é também radio-oncologista da Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru.

Nesta meta-análise, realizada pelos grupos colaborativos MACH-NC e MARCH, a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) foi classificada como o melhor tratamento quando avaliados os end-points de sobrevida global, sobrevida livre de eventos e sobravida câncer específica.  Dr. Diego Rezende explica que na radioterapia hiperfracionada o paciente realiza duas sessões de radioterapia no mesmo dia com intervalo entre elas de pelo menos 6-8 horas.  “No entanto, dos mais de 29 mil pacientes avaliados no estudo, somente 384 foram tratados com essa estratégia.  Isso limita o resultado e dificulta uma generalização dos resultados obtidos”, ressalta.


Ausência de análise de toxidade

Embora a análise da toxidade para pacientes com câncer de cabeça e pescoço seja relevante, os autores não avaliaram esse aspecto. “O tratamento dos tumores nesta região costuma ser tóxico e o cenário de radioterapia com hiperfracionamento e ainda concomitante à quimioterapia, é potencialmente mais tóxico. A consequência é o maior risco de efeitos colaterais intensos, incluindo mucosite severa, odinofagia importante e perda ponderal significativa”, aponta.

Com o hiperfracionamento, embora sejam diminuídas as doses por fração, são aplicadas duas frações diárias ao invés de apenas uma por dia. No geral, explica Dr. Diego, são dadas mais frações no mesmo período. Ao invés de 35 frações em sete semanas, com o hiperfracionamento a média é de 68 frações em 34 dias.

Os eventos adversos mais comuns no tratamento de câncer de cabeça e pescoço são dor para engolir (odinofagia), perda do paladar, aftas e feridas na boca (mucosite), boca seca (xerostomia) e escurecimento da pele. “Costumo dizer que tudo conspira para o paciente não se alimentar adequadamente. Ele não sente o gosto do alimento, tem dificuldade para mastigar e engolir em virtude das aftas e da falta de saliva e ainda, quando consegue engolir, sente dor. Muitos pacientes perdem muito peso durante o tratamento e alguns precisam de sonda para poder se alimentar. Trata-se de um tratamento que requer uma participação intensa dos médicos envolvidos com envolvimento da equipe multidisciplinar com participação ativa da nutrição, odontologia, enfermagem e fonoaudiologia”.

Os autores da pesquisa esclarecem que o tratamento com hiperfracionamento pode ser difícil de implementar na prática diária, podendo, no entanto, ser adequado para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço HPV-negativo localmente avançados ao diagnóstico. Quimioterapia de indução com base em taxanos seguida de forma ideal por quimiorradioterapia concomitante é outra estratégia que tem bons resultados para pacientes selecionados, com bom status de desempenho e comorbidades menores, porém cujos resultados precisam comparados à radioquimioterapia concomitantes a fim de definir a melhor estratégia.

Na opinião do radio-oncologista Dr. Diego Rezende, esses tratamentos devem, idealmente, ser mais investigados em ensaios clínicos randomizados. No entanto, na ausência de estudos randomizados, essas descobertas podem ajudar na tomada de decisão clínica atual, avalia.

 

Referência do estudo:

Petit C, Lacas B, Pignon JP, Le QT, Grégoire V, Grau C, Hackshaw A, et al. Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis. Lancet Oncol. 2021 May;22(5):727-736. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00076-0. Epub 2021 Apr 13. PMID: 33862002.

Disponível em:

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00076-0/fulltext

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Tratamento combinado se mostra eficaz para pacientes com câncer de cabeça e pescoço metastático e recorrente

Estudo publicado na revista científica The Lancet Oncology avalia a eficácia da combinação de cetuximabe, docetaxel e cisplatina em comparação com platina, flurouracil e cetuximabe como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de cabeça e pescoço de células escamosas, recorrente ou metastático (GORTEC 2014-01 TPExtreme). Multicêntrico, aberto, randomizado e de fase 2, o trabalho reuniu 541 pacientes. A conclusão é que o regime TPEx pode ser uma abordagem de primeira linha para este grupo de pacientes, especialmente para aqueles que podem não ser bons candidatos para o tratamento inicial com pembrolizumabe.

Considerando esses resultados, um artigo de comentário também publicado na The Lancet Oncology por Michael Hwang e Taguy Seiwert, ambos do Departamento de Oncologia da Johns Hopkins University, traz uma análise sobre o atual arsenal utilizado no tratamento para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, incluindo o convencional uso de taxanos e a eficácia com as terapias multimodais e imunoterapia. O artigo busca responder à pergunta: are taxanes the future for head and neck cancer? / os taxanos são o futuro para o câncer de cabeça e pescoço?

Em busca da resposta, o primeiro questionamento trazido pelos autores é referente ao regime EXTREME, que ganhou visibilidade após artigo publicado em 2008. Ele consiste em protocolo de seis ciclos de fluorouracil (5-FU) infusional, platina e cetuximabe, seguido de manutenção semanal com cetuximabe. Foi o primeiro estudo em décadas a mostrar um benefício de sobrevida global em câncer de cabeça e pescoço metastático.

No entanto, recorda o oncologista clínico e secretário geral do GBCP, Dr. William Nassib William Junior, várias dúvidas surgiram à época da publicação, incluindo a necessidade de uso de platina e 5-FU como as drogas quimioterápicas básicas a serem combinadas com cetuximabe e a necessidade de se usar cetuximabe combinado à quimioterapia de primeira linha em comparação com a terapia de maneira sequencial (ou seja, imediatamente após a falha do esquema baseado em platina usado na primeira linha). 

“O reflexo disso foi que oncologistas, já desde os primórdios da aprovação do regime EXTREME, substituíram o 5-FU por um taxano ou usavam platina e taxano combinados na primeira linha e reservavam o uso de cetuximabe para a segunda linha. Essas adaptações eram justificadas, em grande parte, pelo potencial de toxicidade e complicações logísticas relacionadas a 5-FU infusional, sendo assim adotadas desde a aprovação inicial do regime EXTREME”, ressalta Dr. William Junior, diretor médico de Oncologia e Hematologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.

 

Com otimismo, do pulmão para Cabeça e Pescoço

Entre as notícias com potencial de serem positivas está o estudo KEYNOTE-407, que mostrou com pacientes com câncer de pulmão de células escamosas uma sinergia entre taxanos e imunoterapia. Este trabalho, observa William Junior, consagrou o uso de quimioimunoterapia com platina, paclitaxel e pembrolizumabe para câncer de pulmão escamoso metastático virgem de tratamento. Segundo a análise do especialista, os dados robustos de ganho de sobrevida sugeriam que essa combinação poderia ter alta atividade não somente para câncer de pulmão, como também para outros cânceres do tipo escamoso (ou mesmo de outras histologias) de origem extrapulmonar, abrindo assim uma janela de oportunidade para pesquisas com câncer de cabeça e pescoço.

 

Um freio no otimismo

Ao contrário do estudo KEYNOTE-407, o  KEYNOTE-048 freia o otimismo em relação ao impacto da interação entre taxanos e imunoterapia, embora não exclua que essa linha de investigação deva ser o futuro dos ensaios clínicos também em câncer de cabeça e pescoço. Dr. William Junior explica que nesse protocolo foi necessário  o uso de platina e 5-FU como quimioterapia básica em combinação com pembrolizumabe. Isso, segundo ele, devido aos dados históricos do estudo EXTREME e às exigências feitas pelas agências regulatórias.

“Muitos oncologistas têm um entusiasmo menor pelo uso da combinação de platina, 5-FU, e pembrolizumabe justamente pelo potencial de toxicidade do 5-FU (e ausência de dados de que essa quimioterapia seria a mais adequada para uso em câncer de cabeça e pescoço). Na realidade, muitos serviços já adotaram o uso de platina, taxano e pembrolizumabe como tratamento padrão para câncer de cabeça e pescoço, em extrapolação aos dados de câncer de pulmão (KEYNOTE-407) e a todos os dados históricos que demonstram que um taxano é tão eficaz quanto (e menos tóxico que) 5-FU para câncer de cabeça e pescoço”, detalha  Dr. William Junior.

Concluindo a análise que faz sobre o comentário publicado pelos pesquisadores da Johns Hopkins na Lancet Oncology, o oncologista clínico William Junior observa que os autores reforçam o conceito, já adotado por muitos e desejado por tantos outros, de que a combinação platina e taxano deveria substituir platina e 5-FU como o regime citotóxico de base a ser usado na prática clínica diária e em estudos futuros de novas combinações para câncer de cabeça e pescoço metastático. 

             

Referências dos estudos

Guigay J, Aupérin A, Fayette J, Saada-Bouzid E, Lafond C, Taberna M, Geoffrois L, Martin L, Capitain O, Cupissol D, Castanie H, Vansteene D, Schafhausen P, Johnson A, Even C, Sire C, Duplomb S, Evrard C, Delord JP, Laguerre B, Zanetta S, Chevassus-Clément C, Fraslin A, Louat F, Sinigaglia L, Keilholz U, Bourhis J, Mesia R; GORTEC; AIO; TTCC, and UniCancer Head and Neck groups. Cetuximab, docetaxel, and cisplatin versus platinum, fluorouracil, and cetuximab as first-line treatment in patients with recurrent or metastatic head and neck squamous-cell carcinoma (GORTEC 2014-01 TPExtreme): a multicentre, open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):463-475. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30755-5. 

Disponível em https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1470-2045(20)30755-5

 

Hwang M, Seiwert TY. Are taxanes the future for head and neck cancer? Pragmatism in the immunotherapy era. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):413-415. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00121-2. Epub 2021 Mar 5. Erratum in: Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):e134.

Disponível em https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1470204521001212

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Trastuzumabe aumenta a sobrevida de pacientes com câncer de glândula salivar com HER-2-positivo

Um estudo com 95 pacientes diagnosticados com câncer de glândula salivar de alto grau (SGC) e perfil HER-2 mostra que o uso de trastuzumabe adjuvante (inibidor de HER-2 após a cirurgia) aumenta exponencialmente o tempo de sobrevida do paciente quando comparado com aqueles que não recebem esta terapia. A conclusão é de pesquisadores do Dana-Farber Cancer Institute, Brigham and Women´s Hospital, em Boston, nos Estados Unidos e BC Center, em Vancouver, no Canadá, no estudo The Benefits of Adjuvant Trastuzumab for HER-2-Positive Salivary Gland Cancers, publicado na revista científica The Oncologist.

Na amostra, obtida retrospectivamente (pacientes tratados de 2002 a 2019), observou-se que aqueles que expressam HER-2, quando tratados com trastuzumabe, viveram em média por 74 meses após o tratamento em primeira linha, enquanto os que não receberam a terapia viveram em média 43 meses. Dos 95 pacientes incluídos, a maioria tinha doenças de alto grau, com carcinoma do ducto salivar como o diagnóstico mais frequente.

Ao comentar o estudo para o GBCP, a oncologista clínica do Hospital de Clínicas de Passo Fundo, Dra. Julia Pastorello, destaca que o diferencial da pesquisa foi demonstrar o provável benefício no tratamento anti HER-2 com trastuzumabe adjuvante associado a quimioterapia baseada em carboplatina e taxano para pacientes com câncer de glândula salivar de alto grau (SGC), com taxa de benefício acima de 50%. “Mesmo com dados retrospectivos, o estudo fornece uma visão detalhada dos resultados do tratamento de um subtipo considerado muito raro de câncer de cabeça e pescoço e para o qual a literatura ainda é escassa nesse contexto”, ressalta Dra. Julia Pastorello.

Os resultados apontam também que 35 pacientes (37% da amostra) apresentaram recorrência (volta da doença). Nove de 17 (53%) pacientes com carcinoma do ducto salivar HER-2 positivo receberam quimiorradiação adjuvante com trastuzumabe. O trabalho evidencia que, além das terapias dirigidas por HER-2, a privação de andrógeno também resultou em benefício clínico além do cenário metastático de primeira linha, com resposta parcial observada já a partir do uso de segunda linha.

 

O que motivou o estudo?
O câncer de glândula salivar (SGC) é um grupo heterogêneo de tumores distintos, extremamente raro, e desafiador em seu perfil histológico e molecular. Somado a isso, tem comportamento clínico variável. O tratamento padrão costuma ser de cirurgia com intenção curativa, seguida por radioterapia adjuvante, dependendo das margens de retirada do tumor, assim como características histológicas e envolvimento linfonodal (número de linfonodos comprometidos).

Porém, o papel da quimioterapia é incerto, tanto no contexto adjuvante quanto no quadro recorrente, incurável ou metastático. A principal motivação dos autores é o fato que, do ponto de vista molecular, novos alvos terapêuticos vêm demonstrando relevância clínica, sendo os mais promissores a terapia de privação de androgênio (ADT) e terapias direcionadas ao oncogene HER-2, que já demonstraram eficácia terapêutica conhecida em câncer de próstata, estômago e mama. Partindo dessa premissa, se investigou a eficácia em câncer de glândula salivar.

Embora os benefícios tenham sido observados neste tipo de câncer, a principal ressalva, afirma Julia, é que cerca de 25% dos pacientes com SGCs de alto grau apresentam recorrências tardias. Portanto, se faz necessário, aponta Dra. Julia Pastorello, acompanhar os pacientes por um tempo superior aos habituais cinco anos.

 

Referência do estudo
Hanna GJ, Bae JE, Lorch JH, Haddad RI, Jo VY, Schoenfeld JD, Margalit DN, Tishler RB, Goguen LA, Annino DJ Jr, Chau NG. The Benefits of Adjuvant Trastuzumab for HER-2-Positive Salivary Gland Cancers. Oncologist. 2020 Jul;25(7):598-608.

Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7356716/pdf/ONCO-25-598.pdf

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Revisão de 108 estudos das últimas três décadas aponta diretrizes para tratar pacientes com câncer de nasofaringe

Uma pesquisa robusta que contempla revisões sistemáticas, meta-análises e ensaios clínicos publicados entre 1990 e 2020 define as diretrizes para se tratar pacientes com carcinoma de nasofaringe, um tipo raro de câncer, de difícil manejo clínico. A pesquisa bibliográfica identificou 108 estudos, sendo que cinco deles com questões clínicas abrangentes sobre radioterapia, sequência de quimioterapia, opções de quimioterapia concomitante (realizada com outra abordagem terapêutica), quimioterapia de indução (tratamento inicial) e quimioterapia adjuvante (após a cirurgia). Realizado por um painel de especialistas da Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica (CSCO) e da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), o estudo Chemotherapy in Combination with Radiotherapy for Definitive-Intent Treatment of Stage II-IVA Nasopharyngeal Carcinoma: CSCO and ASCO Guideline foi publicado na revista científica Journal of Clinical Oncology, editada pela ASCO.

Os experts responsáveis por assinar essa diretriz debatem as principais questões a respeito do tratamento definitivo do carcinoma de nasofaringe nos estádios II a IV, fornecendo recomendações baseadas nos principais estudos dos últimos 30 anos com a proposta de auxiliar os oncologistas clínicos e radio-oncologista sobre as melhores evidências quanto ao uso de quimiorradioterapia. Os resultados de interesse incluíram sobrevida, controle de doença à distância e loco-regional e qualidade de vida do paciente.

A oncologista clínica do Hospital Integrado do Câncer da Rede Mater Dei de Saúde, Gabriela Freitas Chaves, ao analisar esse estudo a convite do GBCP, destaca que no trabalho há importantes questões clínicas sobre carcinoma de nasofaringe, a começar pelo papel do regime de radioterapia com intensidade modulada (IMRT). “Se possível, deve ser o de escolha para todos os pacientes, pois quando comparado com as técnicas bidimensional (2D) ou tridimensional (3D), mostrou-se superior em relação a toxicidade e eficácia do tratamento”, destaca Gabriela Chaves.

 

Demais evidências da diretriz
A revisão realizada pela CSCO e ASCO define também que para pacientes T2N0 a quimioterapia não é recomendada de rotina, mas pode ser considerada em casos com características adversas, como grandes volumes de tumor ou alto número de cópias de DNA de Vírus Epstein–Barr (EBV). Para pacientes com T1 ou T2 com N1, a quimioterapia concomitante a radioterapia deve ser oferecida, principalmente para T2N1.

Além disso, para pacientes com estágio III-IVA (exceto T3N0), sugere-se a quimioterapia de indução seguida de quimiorradioterapia concomitante. Em T3N0 indica-se quimiorradioterapia concomitante. Quimioterapia de indução ou adjuvante podem ser discutidas. Para pacientes com estágio III-IVA (exceto T3N0), que não receberam quimioterapia de indução, sugere-se quimioterapia adjuvante após a quimiorradioterapia. A classificação dos tumores, em todos os casos, é feita a partir da 8ª edição do AJCC.

 

Indicações de regimes de quimioterapia
O regime de escolha para quimiorradioterapia consiste em cisplatina semanal ou a cada 21 dias, caso o paciente não apresente contraindicações. Para regimes de indução sugere-se protocolos à base de platina (GP, TPF, PF, PX) de dois a três cliclos, sendo que o início da quimiorradioterapia deve ocorrer em 21-28 dias a partir do primeiro dia do último ciclo de quimioterapia de indução.

Para todos os pacientes recebendo quimioterapia adjuvante, sugere-se: cisplatina; 5-fluorouracil, infusão intravenosa contínua ou infusão contínua intravenosa. Para os pacientes com contraindicação à cisplatina, a carboplatina (AUC 5) pode ser combinada com 5-fluorouracil. Para os pacientes com contraindicação a platinas, o uso de regimes não baseados em platina permanece experimental e não deve ser oferecido rotineiramente fora do contexto de um ensaio clínico.

 

Referência do estudo

Chen YP, Ismaila N, Chua MLK, Colevas AD, Haddad R, Huang SH, Wee JTS, Whitley AC, Yi JL, Yom SS, Chan ATC, Hu CS, Lang JY, Le QT, Lee AWM, Lee N, Lin JC, Ma B, Morgan TJ, Shah J, Sun Y, Ma J. Chemotherapy in Combination With Radiotherapy for Definitive-Intent Treatment of Stage II-IVA Nasopharyngeal Carcinoma: CSCO and ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Mar 1;39(7):840-859.

Disponível em https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO.20.03237

 

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Revisão de 19 estudos demonstra eficácia de uso de dispositivo na boca para reduzir complicações durante radioterapia

O uso de stents intraorais (dispositivo inserido na boca) reduz as complicações orais associadas à radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A afirmação é de estudo no qual os autores realizaram uma revisão sistemática de dezenove trabalhos com amostra de pacientes que receberam irradiação em áreas como a mandíbula e a maxila. Realizado por pesquisadores do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o estudo Benefits of intraoral stents in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy: Systematic review foi publicado na revista científica Journal for the Sciences & Specialties of the Head and Neck.

As evidências geradas a partir desta revisão estabelecem linhas de conduta clínica que beneficiam os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, com indicação de radioterapia, de acordo com a localização específica do tumor a ser irradiado. Em pacientes com câncer na mandíbula ou perto dela, por exemplo, o uso do stent durante a radioterapia está associado a redução da mucosite oral, do trismo (dificuldade de abrir a boca) e da xerostomia (baixa produção de saliva).

“A redução da mucosite oral e do trismo implicam diretamente na redução da dor, melhora da alimentação e da capacidade de higienização da cavidade oral do paciente. Essas variáveis impactam, por sua vez, na redução de complicações secundárias, como infecções”, explica um dos autores da pesquisa, Dr. Héliton Spíndola Antunes, dentista, estomatologista, doutor em Oncologia e pesquisador da Divisão de Pesquisa Clínica e Desenvolvimento Tecnológico do INCA, onde é docente do programa de pós-graduação.

Reduzir xerostomia também impacta positivamente a qualidade de vida do paciente. Além de facilitar o processo de fala, alimentação e a sensação de conforto, atenua os riscos de desenvolvimento de cáries. Outro dado importante, explica Antunes, é que as ferramentas adotadas em radioterapia vêm sendo aperfeiçoadas de forma acelerada nos últimos anos, o que possibilita preservar as estruturas saudáveis, pois as doses utilizadas são cada vez mais precisas e em menor quantidade, refletindo assim em tratamento menos agressivos e melhor qualidade de vida para o paciente.

A evolução da técnica de tratamento bidimensional (2D) para radioterapia conformacional tridimensional (3DCRT) possibilitou quantificar doses em regiões específicas do paciente com precisão. “De forma geral, as toxicidades orais, tanto agudas quanto crônicas são resultado da atuação da irradiação nas estruturas, desta forma, ao reduzir dose nas estruturas sadias adjacentes, esses efeitos são reduzidos”, acrescenta.

Dr. Héliton Antunes afirma também que o estudo tem como principal contribuição a evidência que os stents, que consistem em um dispositivo simples, de baixo custo e de confecção rápida, podem impactar de modo significativo na qualidade de vida do paciente durante e após o tratamento e podem representar a redução das limitações de reabilitação. “Desse modo, esperamos poder estimular os demais pesquisadores a desenvolver outros estudos, envolvendo tais dispositivos, aprofundando assim a investigação sobre os reais benefícios associados a seu uso e produzindo estudos com níveis de evidência mais altos, permitindo o estabelecimento de futuras linhas de conduta ainda mais precisas”, deseja. Sendo comprovado o benefício clínico associado ao uso dos stents, concluí o especialista, espera-se que sua confecção se torne rotina na prática clínica diária dos centros de tratamento de referência em câncer de cavidade oral.

Referência do estudo

Alves LDB, Menezes ACS, Pereira DL, Santos MTC, Antunes HS. Benefits of intraoral stents in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy: Systematic review. Head Neck. 2021 Feb 1.

Disponível em https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hed.26620

 

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Estudo reforça importância de oferecer suporte nutricional no início do tratamento do câncer de cabeça e pescoço

Um estudo clínico de fase 3 publicado pelo Grupo de Oncologia e Radioterapia de Cabeça e Pescoço (GORTEC) mostra o impacto positivo do suporte nutricional nas taxas de sobrevida em três anos de pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço de células escamosas localmente avançado. A sobrevida global foi de 81% entre os que receberam a fórmula imunomoduladora. Entre os controles, a taxa foi de 61%. A conclusão é do estudo A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional fórmula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer patients: IMPATOX, publicado na revista científica The American Journal of Clinical Nutrition.

Em formato duplo cego, foram incluídos 180 pacientes com indicação de quimiorradioterapia adjuvante (após a cirurgia), com intenção curativa. Entre novembro de 2009 e junho de 2013, os participantes foram aleatoriamente designados para receber suplementação oral de uma fórmula enriquecida com l-arginina, ácidos graxos ômega-3 e ribonucleicos (braço experimental) ou um isocalórico controle isonitrogênio (braço de controle), por cinco dias, antes de cada um dos três ciclos de cisplatina.

Este estudo é o primeiro ensaio clínico multicêntrico de fase III e randomizado que avalia a administração de imunonutrientes orais durante a quimiorradioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O desfecho primário (primeiro objetivo do estudo) foi avaliar a eficácia dos imunonutrientes na redução de mucosite grave. Já os objetivos secundários foram avaliar a tolerância, conformidade, atrasos e necessidade de interrupções da terapia, assim como a sobrevida livre de progressão (PFS) e sobrevida global (OS) em um, dois e três anos.

Embora o desfecho primário não tenha apresentado significância estatística (um mês após o término da quimiorradioterapia – CRT não foram observadas diferenças na incidência de mucosite de graus 3-4 entre os grupos avaliados); houve a boa notícia de melhora significativa de sobrevida global em três anos no grupo que recebeu a fórmula imunomoduladora. Enquanto o grupo controle registrou sobrevida livre de progressão de 50% e sobrevida global de 61%, entre os pacientes que receberam imunonutrientes as taxas foram, respectivamente, de 73% e 81%.

 

Perfil nutricional e resposta imunológica

Ao avaliar a pesquisa, a nutricionista oncológica e membro do GBCP, Olívia Galvão De Podestá, destaca que o ponto trazido pelos pesquisadores do GORTEC foi a evidência de que o paciente se beneficia de uma abordagem precoce de suporte nutricional. “Incluir imunonutrientes na dieta do paciente melhora seu estado nutricional e aumenta sua resposta imunológica. O acompanhamento nutricional faz a diferença no cuidado ao paciente oncológico, em especial entre os de Cabeça e Pescoço”, ressalta Olívia.

A nutricionista chama a atenção, por sua vez, para limitações do trabalho. “O resultado relevante foi observado em relação à sobrevivência dos pacientes, mas este não foi o desfecho primário em avaliação. Embora a informação sobre melhora de sobrevida seja relevante, devemos avaliar os resultados com cautela”, ressalta. Como próximo passo, os autores realizam um estudo auxiliar, que visa explorar os fatores relacionados com a aceitação dos pacientes à suplementação oral e potenciais indicações de formas alternativas de suporte nutricional.

 

Referência do estudo

Boisselier P, Kaminsky MC, Thézenas S, Gallocher O, Lavau-Denes S, Garcia-Ramirez M, Alfonsi M, Cupissol D, de Forges H, Janiszewski C, Geoffrois L, Sire C, Senesse P; Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group (GORTEC). A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional formula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer patients: IMPATOX. Am J Clin Nutr. 2020 Dec 10;112(6):1523-1531. 

Disponível em https://bit.ly/3u7WC9r

 

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