É NOTÍCIA

Categoria : Publicações Científicas

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Tratamento se mostra protetor contra mucosite oral em pacientes submetidos a quimiorradioterapia

Evidências sugerem que, quando submetidos aos atuais protocolos de quimiorradioterapia (QRT) todos os pacientes (100%) com carcinoma espinocelular (CEC) avançado de cavidade oral e orofaringe desenvolverão mucosite oral (MO) quando não tratados por meio de protocolos multiprofissionais preventivos. Paralelamente, três entre dez pacientes desenvolverão MO grave na última semana da QRT, gerando quadros clínicos com dor intensa, que, na maioria dos casos, demanda uso de dieta via enteral, assim como uso de opioides para controle da dor, podendo levar, inclusive, a interrupção do tratamento. Como consequência, forte impacto negativo em termos de qualidade de vida e prognóstico oncológico.
Uma boa notícia é trazida no estudo Extraoral photobiomodulation for prevention of oral and oropharyngeal mucositis in head and neck cancer patients: interim analysis of a randomized, double-blind, clinical trial, publicado na revista Supportive Care in Cancer por um grupo multicêntrico e internacional, com liderança de pesquisadores da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, vinculada à Universidade de Campinas (UNICAMP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP-FMUSP).

O trabalho mostra que a técnica extraoral de fotobiomodulação como estratégia de prevenção de mucosite oral (MO) é bem tolerada pelos pacientes e não causou nenhum efeito adverso significativo, resultando na manutenção da capacidade de prevenir o início precoce da MO, além de reduzir os níveis de dor e a necessidade de analgésicos e medicamentos anti-inflamatórios. “Adicionalmente, não houve impacto no comportamento ou controle do tumor e nos resultados de sobrevida”, ressalta o cirurgião-dentista Dr. Alan Roger dos Santos-Silva, professor do Departamento de Diagnóstico Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (UNICAMP). Convidado pelo GBCP a comentar o estudo, Santos-Silva, um dos autores do estudo e orientador da mestranda Elisa Kauark Fontes, corresponsável pela pesquisa.

Por este trabalho, Elisa recebeu o prêmio “Young Investigator Award 2021” da Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Essa premiação, que ocorre anualmente, elege os trabalhos de pesquisa com melhor potencial translacional e de inovação na área do suporte ao tratamento de pacientes com câncer que são submetidos ao comitê científico do grupo por pesquisadores jovens (menos de 7 anos de carreira).
Resultado reflete na pandemia

Ao demonstrar eficácia para uma série de desfechos primários de controle de dor e de gravidade da mucosite oral com manutenção da segurança oncológica, a técnica extraoral de fotobiomodulação trouxe novas perspectivas para o suporte oncológico durante o desafiador cenário da pandemia Covid-19, tendo em vista o menor risco de transmissão do SARS-CoV-2 da modalidade extraoral quando comparada à técnica convencional intraoral que demanda manipulação dos tecidos bucais e saliva. “A fotobiomodulação (FBM) utiliza luz vermelha de baixa energia e luz “quase infravermelha” para controlar a produção e a liberação de mediadores inflamatórios, assim como para modular espécies reativas de oxigênio que resultam clinicamente no alívio da dor. Por fim, promove regeneração dos tecidos, sendo recomendada como estratégia não-farmacológica de prevenção e redução da gravidade da MO induzida pela QRT”, detalha Dr. Santos-Silva.

A conclusão é que este ensaio clínico prospectivo, duplo-cego – pioneiro ao avaliar a performance e a segurança oncológica da FBM aplicada por via extraoral (transdérmica) em protocolo profilático para a MO induzida pela QRT em pacientes com CEC avançado em cavidade oral e orofaringe – representa um avanço em termos clínicos, tendo em vista seu potencial para minimizar o tempo de aplicação por paciente, a ausência do contato direto com a mucosa oral e a saliva, bem como a aplicação da luz em pacientes com trismo e limitação de abertura bucal por via transdérmica (com a boca dos pacientes fechada). Dentre os autores, destaca-se também a participação da dentista e doutora em Estomatologia, Dra. Thaís Bianca Brandão, coordenadora do serviço de Odontologia Oncológica do ICESP e corresponsável pelo estudo clínico ao lado de Dr. Santos-Silva.

 

Referência do estudo

Kauark-Fontes E, Migliorati CA, Epstein JB, Treister NS, Alves CGB, Faria KM, Palmier NR, Rodrigues-Oliveira L, de Pauli Paglioni M, Gueiros LAM, da Conceição Vasconcelos KGM, de Castro G Jr, Leme AFP, Lopes MA, Prado-Ribeiro AC, Brandão TB, Santos-Silva AR. Extraoral photobiomodulation for prevention of oral and oropharyngeal mucositis in head and neck cancer patients: interim analysis of a randomized, double-blind, clinical trial. Support Care Cancer. 2021 Oct 28:1–12.

Disponível em: https://europepmc.org/article/med/34708311

 

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Estudo sugere potencial novo tratamento para pacientes com subtipo de câncer de ducto salivar associado com hormônios

O Abiraterona, medicamento que tem a ação de inibir a produção de androgênios (hormônios sexuais), quando associado a um agonista do hormônio liberador de hormônio luteinizante se mostrou ativo e seguro como uma opção de segunda linha em carcinomas de glândula salivar que expressam receptores de androgênio e são resistentes à castração. Em resumo, pacientes com este tipo de câncer que, na primeira linha, não respondem à castração hormonal, podem se beneficiar deste protocolo de segunda linha. A conclusão é do estudo Abiraterone Acetate in Patients With Castration-Resistant, Androgen Receptor–Expressing Salivary Gland Cancer: A Phase II Trial, publicado na revista científica Journal of Clinical Oncology, da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

Neste ensaio clínico de fase II foram avaliados 24 pacientes com carcinoma de ducto salivar e positivo para receptor de androgênio, tratados na Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, na Itália. O trabalho, realizado por pesquisadores de uma equipe multidisciplinar que engloba a Oncologia de Cabeça e Pescoço, Epidemiologia, Pesquisa Clínica, Patologia e Onco-Hematologia, mostra que o tratamento avaliado confirmou apresentar resposta positiva (desfecho primário) assim como taxa de controle da doença, segurança, sobrevida livre de progressão e sobrevida geral (desfechos secundários).
A taxa de resposta geral foi de 21%, com uma taxa de controle da doença de 62,5%. A duração mediana da resposta foi de 5,82 meses. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 3,65 meses e a sobrevida global mediana foi de 22,47 meses. A resposta objetiva à castração hormonal anterior não se correlacionou com a atividade da abiraterona. Os eventos adversos (AEs) foram registrados em 22 casos (92% da amostra). Os eventos adversos associados ao tratamento foram a fadiga (dois casos), rubor (um) e taquicardia supraventricular (um). Nenhum evento adverso de grau 4 ou 5 relacionado ao medicamento foi registrado.

Câncer de ducto salivar a e produção hormonal

O carcinoma de ducto salivar (CDS) é uma neoplasia rara, agressiva e que em muito se assemelha – por sua característica histopatológica e perfil molecular – com o carcinoma ductal da mama de alto grau. Convidado pelo GBCP para analisar o estudo, o oncologista clínico Dr. Eduardo Dias de Moraes, do Núcleo de Oncologia da Bahia (NOB) do Grupo Oncoclínicas, explica que dentre estas similaridades destaca-se a alta expressão de receptor de androgênio (RA), em 90% dos CDS, e do fator de crescimento epitelial 2 (HER-2), co-expresso em 35-58% dos casos de CDS. “Por conta disso é que se indica a pesquisa da expressão de RA e HER-2 em todos os casos de CDS e adenocarcinoma de glândulas salivares”, ressalta Dr. Eduardo Moraes.

O especialista contextualiza que, nos últimos anos, o tratamento com terapia de privação de andrógenos (TPA) se tornou recomendada na primeira linha de tratamento de carcinoma de glândula salivar com RA positivo, mesmo sem haver os resultados do estudo randomizado de Fase III (NCT01969578). Isso, comenta Dr. Moraes, deve-se ao fato de quimioterapia ter pouca atividade nesse tipo de tumores, 20-30% de taxa de resposta, a estudos de Fase II e série de casos que demostraram eficácia e baixa toxicidade de TPA, nesse cenário clínico.

O oncologista clínico observa que, embora o estudo de Fase II, da Dra. Locati e al, tenha uma amostra pequena, foi bem desenhado e conduzido e acrescenta mais uma opção terapêutica e luz ao entendimento do manejo dessa neoplasia. Entretanto, faz a ressalva de que muitas dúvidas ainda pairam sobre a atividade de outros antiandrogênicos na primeira e segunda linha, assim como do manejo dos tumores que coexpressam AR e HER-2. O ideal, ressalta Eduardo de Moraes, é que essas neoplasias raras sejam encaminhadas para centros de referência para participarem de estudos clínicos e/ou discutidas em reuniões multidisciplinares, pois só assim, conclui, haverá número suficiente de pacientes para responder às perguntas que seguem em aberto.

Referência do estudo

Locati LD, Cavalieri S, Bergamini C, Resteghini C, Colombo E, Calareso G, Mariani L, Quattrone P, Alfieri S, Bossi P, Platini F, Capone I, Licitra L. Abiraterone Acetate in Patients With Castration-Resistant, Androgen Receptor-Expressing Salivary Gland Cancer: A Phase II Trial. J Clin Oncol. 2021 Oct 1:JCO2100468.

 

Disponível em:

https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.21.00468

 

 

 

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Resposta sobre quais pacientes com câncer de nasofaringe se beneficiam de neoadjuvância pode estar nos biomarcadores

Estudos futuros, que tragam uma avaliação de biomarcadores, podem ajudar a determinar quais pacientes podem se beneficiar de uma terapia adjuvante após o diagnóstico de câncer de nasofaringe avançado”. Esta é a observação da oncologista clínica da Oncologia D´Or e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Dra. Milena Mak, após analisar, atendendo o nosso convite, o estudo Metronomic capecitabine as adjuvant therapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a multicentre, open-label, parallel-group, randomised, controlled, phase 3 trial, publicado na revista científica The Lancet.

Neste estudo multicêntrico, aberto, randomizado, controlado e de fase 3, participam 675 pacientes, de catorze hospitais na China, com diagnóstico de carcinoma nasofaríngeo locorregional avançado de alto risco confirmado histologicamente. Eles foram aleatorizados para receber capecitabina metronômica oral (204 participantes) ou terapia padrão (202). O desfecho primário foi a sobrevida livre de falha, definida como o tempo desde a randomização até a recorrência da doença (metástase à distância ou recorrência loco-regional) ou morte por qualquer causa, na população com intenção de tratar.
Após um acompanhamento médio de 38 meses, houve 29 (14%) eventos de recorrência ou morte no grupo de capecitabina e 53 (26%) eventos de recorrência ou morte no grupo de terapia padrão. A sobrevida livre de falhas em três anos foi significativamente maior no grupo de capecitabina metronômica (85,3%) do que no grupo de terapia padrão (75,7%). Portanto, a adição de capecitabina metronômica adjuvante à quimiorradioterapia melhorou significativamente a sobrevida livre de falha em pacientes com carcinoma nasofaríngeo avançado locorregionalmente de alto risco. No entanto, na opinião de Milena Mak, não necessariamente representa que este deve ser o novo padrão de tratamento.
Segundo a oncologista clínica, a partir desse resultado, em casos de carcinomas não-queratinizantes de alto risco, a relação risco benefício do uso dessa terapia deve ser discutida com o paciente. “Cautela é necessária por tratar-se de população asiática e submetida a diferentes regimes de terapia de indução”, ressalta Milena Mak, que também destaca o fato de 72% dos pacientes terem sido tratados com combinação de cisplatina e docetaxel na indução, um regime não estabelecido em estudos de fase III como a combinação de cisplatina e gencitabina ou cisplatina, docetaxel e 5-fluorouracil. Além disso, reforça Milena, houve uma taxa de descontinuação de 25% da terapia de manutenção e incidência não desprezível de eventos de síndrome mão-pé (58%).

Dra. Milena Mak conclui sua análise reforçando que o papel da adjuvância em carcinoma de nasofaringe não-queratinizante precisa ser mais bem esclarecido e que estudos futuros, com avaliação de biomarcadores, serão necessários para determinar a população que apresenta maior benefício deste tipo de intervenção.

Referência do estudo

Chen YP, Liu X, Zhou Q, Yang KY, Jin F, Zhu XD, Shi M, Hu GQ, Hu WH, Sun Y, Wu HF, Wu H, Lin Q, Wang H, Tian Y, Zhang N, Wang XC, Shen LF, Liu ZZ, Huang J, Luo XL, Li L, Zang J, Mei Q, Zheng BM, Yue D, Xu J, Wu SG, Shi YX, Mao YP, Chen L, Li WF, Zhou GQ, Sun R, Guo R, Zhang Y, Xu C, Lv JW, Guo Y, Feng HX, Tang LL, Xie FY, Sun Y, Ma J. Metronomic capecitabine as adjuvant therapy in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a multicentre, open-label, parallel-group, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jul 24;398(10297):303-313.

Disponível em:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)01123-5/fulltext

 

 

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Cabozantinibe desponta como nova opção para pacientes com câncer de tireoide que deixam de responder à iodoterapia

Um estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, que reuniu 187 participantes a partir de 16 anos, diagnosticados com câncer diferenciado de tireoide, refratários à radioiodoterapia e previamente tratados com terapia direcionada ao receptor do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR) – mostra que esse perfil de pacientes pode ser beneficiado com uma linha adicional de tratamento com cabozantinibe, um inibidor da tirosina quinase. Esta é a conclusão do estudo Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial, publicado na revista científica The Lancet Oncology.

Entre 27 de fevereiro de 2019 e 18 de agosto de 2020, os pacientes foram sorteados para receber cabozantinibe na dose de 60mg/dia ou placebo. Houve redução do volume tumoral em 76% dos pacientes que receberam cabozantinibe, sendo que dez participantes (15%) no grupo de cabozantinibe foram classificados como resposta parcial contra nenhuma resposta parcial no grupo placebo. O cabozantinibe mostrou melhora significativa na sobrevida livre de progressão em relação ao placebo e os eventos adversos de grau 3 ou 4 ocorreram em 71 (57%) de 125 pacientes que receberam cabozantinibe e 16 (26%) de 62 que receberam placebo, sendo que os mais frequentes foram eritrodisestesia palmo-plantar (conhecida como síndrome mão-pé), hipertensão e fadiga. Eventos adversos graves relacionados ao tratamento ocorreram em 20 (16%) de 125 pacientes no grupo de cabozantinibe e em um (2%) de 62 no grupo de placebo. Não houve mortes relacionadas ao tratamento.

Na opinião do oncologista clínico Dr. Lucas Vieira dos Santos, da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, que comenta o estudo a convite do GBCP, o cabozantinibe deve, de fato, ser considerado o tratamento padrão a pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide em fase refratária a iodoterapia após falha ao tratamento inicial com lenvatinibe e/ou sorafenibe. “Esta recomendação baseia-se em ganho significativo de sobrevivência livre de progressão. Além disso, os dados de sobrevivência global, embora não fossem o desfecho primário do estudo, são numericamente maiores no grupo que recebeu cabozantinibe”, destaca Dr. Lucas dos Santos.

Por que se começa com iodoterapia, mas alguns casos se mostram refratários?

Dr. Lucas dos Santos explica que os tumores diferenciados de tireoide são, em sua maioria, funcionalmente semelhantes às células tiroidianas normais, incluindo a capacidade de internalizar iodo. Isso, segundo ele, abre a possibilidade de tratamento com iodo radioativo, como se fosse um Cavalo de Tróia. Com o passar do tempo, os tumores da tireoide adquirem, evolutivamente, mais agressividade e, com isso, perdem a capacidade de incorporar iodo em suas células, fazendo que a estratégia de oferecer iodo radioativo deixe de funcionar. “É neste momento que devemos adicionar as quimioterapias orais dentro do cuidado dos pacientes”, explica.

A principal contribuição do estudo, avalia Dr. Lucas, é a demonstração de que temos uma opção adicional àquelas já aprovadas. “Temos também boa evidência de que múltiplos tratamentos, em sequência, podem ajudar os pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide”, comemora.

Para ser possível atingir os melhores resultados, o oncologista acrescenta que os pacientes com carcinoma diferenciado de tireoide devem ser avaliados por um time multidisciplinar, com discussão integrada sobre os objetivos do tratamento e as melhores ferramentas para cada caso.

O medicamento, para essa indicação, foi aprovado na última sexta, dia 17.09.21, pelo FDA, agência reguladora dos Estados Unidos.

 

Referência do estudo

Brose MS, Robinson B, Sherman SI, Krajewska J, Lin CC, Vaisman F, Hoff AO, Hitre E, Bowles DW, Hernando J, Faoro L, Banerjee K, Oliver JW, Keam B, Capdevila J. Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer (COSMIC-311): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Aug;22(8):1126-1138. -controlled, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):450-462.

 

Disponível em:

 https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00332-6/fulltext

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Nutricionistas recomendam ingestão de ao menos 30 calorias/kg diárias para pacientes com câncer de cabeça e pescoço

Com a proposta de melhor correlacionar a relação entre a ingestão alimentar e as mudanças na composição corporal que ocorrem com o paciente oncológico com tumor de cabeça e pescoço durante o tratamento, pesquisadores dos Departamentos de Agricultura, Alimentos e Ciência Nutricional e de Oncologia da Universidade de Alberta e do Serviço de Saúde de Alberta, em Edmonton, no Canadá, evidenciam que seguir as diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) – que recomenda o consumo diário mínimo de 25 calorias/kg – não é suficiente.

No estudo Meeting Minimum ESPEN Energy Recommendations Is Not Enough to Maintain Muscle Mass in Head and Neck Cancer Patients, publicado na revista científica Nutrients, os autores observam que os resultados são otimizados com ingestão de 30 calorias/kg/dia. Para chegar a esta evidência, os pesquisadores das instituições canadenses compararam a ingestão alimentar no diagnóstico e no final do tratamento em relação às alterações na massa muscular e adiposidade em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Tanto a ingestão alimentar (registro de três dias de observação clínica) quanto a composição corporal (por meio de exame de tomografia computadorizada/TC) foram avaliadas no momento do diagnóstico e no pós-tratamento (com quimioterapia e radioterapia).

Convidada pelo GBCP para comentar o estudo, a nutricionista clínica e doutora em Oncologia, Thais Manfrinato Miola, supervisora de Nutrição Clínica do A.C.Camargo Cancer Center, destaca que o aconselhamento dietético por uma nutricionista oncológica é a primeira linha de terapia nutricional para garantir a oferta de nutrientes necessária a cada paciente. Ela explica que, dentro do aconselhamento dietético, estão as estratégias alimentares para minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos e auxiliar na ingestão alimentar adequada. Além disso, acrescenta, a recomendação de suplementos nutricionais orais favorece o aumento da ingestão calórico-proteica.

Os pacientes com câncer de cabeça e pescoço comumente apresentam desnutrição e, por isso, já devem fazer uso de suplementos de forma profilática (preventiva). Thaís explica que, para os pacientes que não conseguem atingir o consumo de, pelo menos, 60% das necessidades nutricionais, é indicada a nutrição enteral (por meio de um tubo ou sonda flexível). “Muitos pacientes com câncer de cabeça e pescoço podem se beneficiar do uso da nutrição enteral profilática, mas cada paciente deve ser avaliado individualmente”, orienta.

Perda de músculos e o consumo mínimo recomendado para evitá-lo

Thaís Miola conta que a baixa massa muscular tem o potencial de refletir negativamente no quadro clínico do paciente oncológico, como o aumento das complicações e taxas de reinternação, dificuldade de cicatrização, aumento do tempo de internação, maior toxicidade do tratamento, pior qualidade de vida e aumento da mortalidade.

Embora este trabalho não traga fortes correlações com alta ingestão proteica, inclusive porque apenas seis pacientes consumiram ao menos 1,5 gramas de proteína/kg peso/dia, outros estudos mostram a importância da proteína na síntese muscular. “O que vale ressaltar do estudo é que foi encontrada uma correlação com a caloria, mostrando que o músculo não precisa apenas de proteína, mas também de outros nutrientes como carboidrato, ácidos graxos insaturados, vitaminas e minerais”, comenta Thaís Miola.

A especialista reforça que a nutrição faz parte do tratamento oncológico e todos os pacientes com câncer de cabeça e pescoço devem acompanhar com um nutricionista, especializado em oncologia, desde o diagnóstico da doença, ou seja, antes mesmo de iniciar o tratamento. Na fase pré-tratamento, inclusive, é válido iniciar a terapia nutricional com suplementos nutricionais de forma precoce. Assim, o paciente já consegue recuperar o estado nutricional ou mantê-lo, se estiver adequado, para tolerar melhor o tratamento e apresentar melhor prognóstico.

Referência do estudo

McCurdy B, Nejatinamini S, Debenham BJ, Álvarez-Camacho M, Kubrak C, Wismer WV, Mazurak VC. Meeting Minimum ESPEN Energy Recommendations Is Not Enough to Maintain Muscle Mass in Head and Neck Cancer Patients. Nutrients. 2019 Nov 12;11(11):2743.

 

Disponível em:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6893412/pdf/nutrients-11-02743.pdf

 

 

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Cuidado multidisciplinar em Cabeça e Pescoço melhora qualidade de vida, resultados funcionais e qualidade de vida do paciente

Partindo da premissa que o câncer de cabeça e pescoço é complexo e multifacetado, um grupo de pesquisa do The START Center for Cancer Care, Sarah Cannon e San Antonio Head and Neck, instituições especializadas em assistência oncológica e localizada em San Antonio, no estado do Texas, publicaram um relatório de diretrizes sobre um melhor manejo dos pacientes de tal forma que supere barreiras e desafios que impactam no atendimento de qualidade e em tempo oportuno, em todas as fases do tratamento, do diagnóstico à reabilitação. O trabalho Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice foi publicado no Educational book, da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).

 

De acordo com os autores, formar uma equipe multidisciplinar de câncer de cabeça e pescoço abrangente, com profissionais de várias especialidades, que ofereçam cuidados de alta qualidade exige muito tempo e comprometimento, mas é viável e altamente recompensado. Segundo eles, com boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade, as barreiras ao atendimento multidisciplinar podem ser superadas.

 

Convidado pelo GBCP para analisar o estudo e compartilhar a experiência brasileira, o cirurgião de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, Dr. José Guilherme Vartanian, aponta que muitos pacientes apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde, com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado.

 

Nesta entrevista, Dr. Vartanian fala sobre o papel das equipes multidiscipliares na comunidade (fora dos grandes centros), impacto deste cuidado no tempo e qualidade de sobrevida e o quanto as medidas, com potencial de superar as principais barreiras, são factíveis de serem aplicadas no Brasil. 

 

GBCP – Como você definiria uma equipe multidisciplinar baseada na comunidade e quais são os reais benefícios para os pacientes com diagnóstico de algum tipo de câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Temos evidências claras na literatura de que o manejo dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, dentro de uma equipe multidisciplinar integrada, proporciona melhores desfechos, tanto oncológicos – com melhores taxas de sobrevida – como melhores resultados funcionais e de qualidade de vida, o que representa qualidade assistencial. Pela diversidade de situações clínicas, repercussões funcionais significativas e multidisciplinaridade do tratamento destes pacientes, principalmente no cenário de doença avançada, são consideradas essenciais. Em uma equipe multidisciplinar são diversos especialistas envolvidos, dentre eles médicos, como o cirurgião de cabeça e pescoço, radio-oncologista, oncologista clínico, radiologista, patologista (todos de preferência subespecializados em cabeça e pescoço), além dos demais profissionais não médicos envolvidos em toda a jornada destes pacientes e que auxiliam no manejo, suporte e reabilitação, como o dentista, nutricionista, fonoaudiólogo, enfermeiro, fisioterapeuta, psicólogo e assistente social.

GBCP – Com base no apontado no estudo e em sua experiência clínica, quais você considera como as principais barreiras financeiras e sociais em câncer de cabeça e pescoço?

Dr. Vartanian – Uma das principais barreiras para uma abordagem multidisciplinar mais abrangente no contexto baseado na comunidade, ou seja, fora dos grandes centros de tratamento oncológico, seria a dificuldade de acesso ao sistema de saúde, tanto no SUS quanto na Saúde Suplementar. Neste contexto, os pacientes, em sua maioria, são dependentes do sistema público de saúde, geralmente de classes socioeconômicas menos favorecidas, sendo que muitos deles não dispõem de uma estrutura familiar adequada. Desta forma, muitos apresentam grandes dificuldades para acesso ao sistema de saúde com consequente atraso diagnóstico, dificuldades para deslocamentos (para realização de exames, consultas, tratamentos prolongados), limitações financeiras para suportar o período geralmente longo do tratamento e carecem do suporte familiar mais adequado, que seria muito importante durante toda a jornada do tratamento e reabilitação.

GBCP – Os autores apontam que por meio de boa comunicação, trabalho árduo, adesão às diretrizes nacionais e coordenação criativa dos recursos da comunidade é possível superar as barreiras ao atendimento multidisciplinar e o atendimento individualizado, personalizado e altamente bem-sucedido pode ser fornecido aos pacientes. Como você avalia essa observação?

Dr. Vartanian – De fato, os principais fatores associados aos melhores desfechos dentro do cenário de manejo multidisciplinar seriam o diagnóstico e estadiamento mais precisos, contribuindo para uma melhor definição e personalização da estratégia terapêutica. Também é imprtante a rapidez na decisão terapêutica baseada em uma mais efetiva comunicação entre os profissionais envolvidos, maior aderência às diretrizes de tratamento com melhor evidência científica e um suporte mais personalizado antes, durante e após o tratamento, evitando interrupções e descontinuidade do mesmo e mitigando as potenciais complicações e sequelas da doença e seu tratamento. Para tanto, é necessário haver um esforço muito grande, principalmente para selecionar e integrar os profissionais envolvidos, engajar os pacientes e familiares e sobretudo uma coordenação bastante efetiva de todos os processos.

GBCP Considerando o cenário brasileiro, como isso se tornaria factível?

Dr. Vartanian – Nas capitais brasileiras, regiões metropolitanas e grandes centros regionais, considerando o cenário da saúde suplementar e pacientes privados, a abordagem multidisciplinar em centros de referência já é uma realidade para a maioria. Porém, em centros menores, regiões interioranas e nas regiões mais distantes do país, principalmente nas populações que dependem do sistema público de saúde, inúmeras barreiras ainda precisam ser superadas. Como proposto pelos autores do estudo em questão e que também considero essencial, seria a formação de equipes multidisciplinares, envolvendo os profissionais médicos e não médicos a partir de reuniões semanais, os chamados “tumor boards”. O engajamento destes profissionais, valorizando o papel de cada um na jornada dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço, é essencial. Esta iniciativa pode ser tomada a partir dos próprios profissionais da região, mas também poderia ser estimulada pelas sociedades de especialidades, facilitando o contato e comunicação entre estes profissionais. Mesmo que alguns possam atuar em diferentes serviços de saúde na região, modelos híbridos de reuniões multidisciplinares, presencial e virtual, poderiam ser realizadas. O segundo passo que podemos considerar como um grande facilitador para a logística e redução de atrasos entre exames, consultas e tratamento, seria o envolvimento de enfermeiros navegadores, que ajudariam na coordenação e orientação aos pacientes, agendamento de exames e consultas, e ajudariam também na comunicação entre equipes e pacientes. Estas ações, feitas de forma coordenada, poderiam reduzir o tempo para a realização dos tratamentos principais e adjuvantes, assim como ser um facilitador para melhor integração entre as equipes de suporte e reabilitação.

GBCP – Qual é a principal contribuição deste estudo?

Dr. Vartanian – Acredito que a principal contribuição seja o estímulo a adoção deste modelo de assistência oncológica, com as melhores evidências de desfechos, mesmo no ambiente comunitário, longe dos grandes centros de referência. Outra contribuição muito importante foram as sugestões para solucionar as principais barreiras para a implementação deste modelo multidisciplinar, reforçando as principais medidas relacionadas as equipes, pacientes e instituições de saúde.

GBCP – Algo mais que gostaria de acrescentar?

Dr. Vartanian – No Brasil, vivemos diferentes realidades nas diferentes regiões do pais. Além disso, mesmo em grandes centros, podemos vivenciar discrepâncias significativas entre os diferentes serviços de saúde (privado x público x saúde suplementar). Se realmente quisermos melhorar nossos serviços oncológicos, oferecendo aos nossos pacientes a melhor qualidade assistencial, devemos nos mobilizar de fato, buscando implementar o modelo de assistência multidisciplinar, onde todos os profissionais estejam engajados e se sintam valorizados em toda a jornada do paciente com câncer de cabeça e pescoço. Sugerir mudanças nas políticas públicas de assistência a saúde é primordial e isto deve ser feito pelas sociedades de especialidades, sociedades de classe e CFM. Nosso engajamento, como profissionais diretamente envolvidos no manejo dos pacientes, pode ser realizado nos mais diversos ambientes. Para tanto, necessitamos de profissionais motivados, dispostos a sair da “zona de conforto” e usar nossa criatividade, tecnologia e trabalho em equipe para superar os obstáculos que enfrentamos em nosso pais.

 

Referência do estudo

 

Beeram M, Kennedy A, Hales N. Barriers to Comprehensive Multidisciplinary Head and Neck Care in a Community Oncology Practice. American Society of Clinical Oncology Educational Book 41 (May 19, 2021) e236-e245.

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_320967  

 

 

 

 

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Protocolo com avelumabe não prolonga sobrevida de pacientes com câncer avançado de cabeça e pescoço de células escamosas

O protocolo com avelumabe associado com quimiorradioterapia seguido de manutenção com avelumabe não prolongou a sobrevida livre de progressão em pacientes com carcinoma de células escamosas localmente avançado de cabeça e pescoço. Com isso, não foi atingido o desfecho inicial que foi investigado no estudo Avelumab plus standard-of-care chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, phase 3 trial, publicado na revista científica Lancet Oncology.

Neste estudo de fase 3, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, os pacientes foram recrutados em 196 hospitais e centros de tratamento de câncer em 22 países. Foram incluídos 697 pacientes com 18 anos ou mais, com carcinoma de células escamosas localmente avançado confirmado histologicamente – de orofaringe, hipofaringe, laringe ou cavidade oral – não tratados previamente.

Entre 12 de dezembro de 2016 e 29 de janeiro de 2019, foram aleatoriamente designados 350 pacientes para o grupo avelumabe e 347 para o grupo placebo. O acompanhamento médio para a sobrevida livre de progressão foi de 14,6 meses no grupo avelumabe e 14,8 meses no grupo placebo. A sobrevida livre de progressão mediana não foi alcançada no grupo de avelumabe, assim como no grupo de placebo.

Ao analisar o estudo a convite do GBCP, o oncologista clínico Dr. Tadeu Ferreira de Paiva Junior explica que o fato do estudo reportar um resultado negativo não invalida a sua publicação. “Assim como reportar estudos positivos, é também de fundamental importância a publicação de estudos negativos, principalmente para que a estratégia testada não seja utilizada na prática clínica, evitando que o paciente receba tratamento comprovadamente ineficaz para a situação em que se encontra e com chance de acrescentar efeitos colaterais. Outro motivo é colaborar no desenho de estudos futuros”, destaca.

Neste trabalho, os eventos adversos relacionados ao tratamento mais comuns foram neutropenia, inflamação da mucosa, disfagia e anemia. Os eventos adversos graves relacionados ao tratamento ocorreram em 124 (36%) pacientes no grupo de avelumabe e em 109 (32%) pacientes no grupo de placebo. Mortes relacionadas ao tratamento ocorreram em dois (1%) pacientes no grupo de avelumabe (devido a distúrbios gerais e condições do local e ruptura vascular) e um caso no grupo de placebo (devido a insuficiência respiratória aguda).

De acordo com Dr. Tadeu, embora tenha havido um resultado negativo com este estudo, por meio de uma melhor seleção dos pacientes com biomarcadores e utilização de medicamentos com outros alvos – como anti-CTLA-4 – é possível projetar uma potencial melhora na taxa de sobrevida livre de progressão.  Para tanto, explica o oncologista clínico, uma opção é mudar o critério de seleção ou estratificação dos pacientes baseados em biomarcador (CPS). A recomendação do especialista é separar em braços, para poder avaliar de forma independente o possível benefício da concomitância, comparando com a fase de manutenção.

 

Referência do estudo

 

Lee NY, Ferris RL, Psyrri A, Haddad RI, Tahara M, Bourhis J, Harrington K, Chang PM, Lin JC, Razaq MA, Teixeira MM, Lövey J, Chamois J, Rueda A, Hu C, Dunn LA, Dvorkin MV, De Beukelaer S, Pavlov D, Thurm H, Cohen E. Avelumab plus standard-of-care chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Apr;22(4):450-462.

Disponível em  https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1470-2045(20)30737-3

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Com benefícios e não inferioridade oncológica, biópsia de linfonodo sentinela é opção em câncer de cavidade oral precoce

Quando comparada ao esvaziamento cervical (retirada dos nódulos no pescoço por cirurgia), a biópsia do linfonodo sentinela resulta em vantagens como menor tempo cirúrgico, menor tempo de internação, menor risco de complicações e melhor qualidade de vida para o paciente com carcinoma de células escamosas, em estadio inicial, na cavidade oral (OCSCC). Esses benefícios foram demonstrados no estudo Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial, publicado no Journal of Clinical Oncology, da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

 

Realizado por 18 serviços japoneses, o objetivo neste estudo foi comparar: braço 1 (composto por pacientes com carcinoma de células escamosas precoce de cavidade oral com tumor em estádio I ou II, linfonodo negativo e sem metástase à distância tratados com esvaziamento cervical eletivo – ND -, tradicional) com o braço 2 (aqueles tratados com biópsia de linfonodo sentinela – SLNB), usando sobrevivência, função dos nervos do pescoço e complicações como desfechos.

 

“Esses desfechos são os habituais na avaliação da técnica. Além disso, o recorte de três anos de seguimento é o padrão no câncer oral. Isso porque a maior parte das recidivas acontecem nesse período, o que já foi amplamente demonstrado em outros estudos. Analisando o artigo, os resultados foram semelhantes em termos de resultado oncológico, com vantagem funcional para a biópsia de linfonodo sentinela”, comenta o cirurgião de cabeça e pescoço e pesquisador Dr. Leandro Luongo Matos, que atua em hospitais como o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e no Hospital Israelita Albert Einstein. Leandro analisa a pesquisa.

 

Na metodologia adotada, os pacientes selecionados apresentavam idade a partir de 18 anos, diagnóstico de OCSCC, não tratados previamente e com confirmação histológica pela Union for International Cancer Control a partir da classificação TNM de Tumores Malignos da 7ª edição T1-2. Os pacientes elegíveis também tinham pescoço negativo, sem metástase à distância.

 

O desfecho primário analisado foi a taxa de sobrevida global de 3 anos, com uma margem de não inferioridade de 12%. Desfechos secundários incluíram funcionalidade e complicações pós-operatórias e sobrevida livre de doença em três anos. Os linfonodos sentinelas foram submetidos à exame de congelação intraoperatório para o diagnóstico.

 

Principais resultados

Na amostra analisada, metástases cervicais foram observadas em 24,8% (34 de 137) e 33,6% (46 de 134) dos pacientes nos grupos ND e SLNB, respectivamente. A sobrevida global de três anos no grupo SLNB (87,9%) foi não inferior à do grupo ND. A taxa de sobrevida livre de doença em três anos foi de 78,7% e 81,3% nos grupos SLNB e ND, respectivamente. Além disso, os escores de funcionalidade do pescoço no grupo SLNB foram significativamente melhores do que aqueles no grupo ND.

 

 

Referência do estudo

Hasegawa Y, Tsukahara K, Yoshimoto S, Miura K, Yokoyama J, Hirano S, et al. Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial. J Clin Oncol. 2021 Apr 20:JCO2003637. 

 

Disponível em  https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.03637

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Atualização de importante estudo em câncer de cabeça e pescoço reforça benefício da quimioterapia concomitante no tratamento da doença não-metastática

Em recente publicação, são trazidos os resultados de atualização da maior metanálise que avalia papel da quimioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço (MACH-NC). O artigo intitulado “Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group” foi publicado na Radiotherapy and Oncology, revista científica da European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO), e demonstrou que a quimioterapia concomitante aumentou a sobrevida global em cinco e dez anos em pacientes sem metástase à distância.

Esta meta-análise inclui ensaios clínicos randomizados do período de 1965 a 2017 que avaliaram o papel da adição de quimioterapia a um tratamento local na doença não-metastática. Comparou-se o tratamento curativo locorregional (LRT) com LRT + quimioterapia (QT) concomitante ou adicionando outro tempo de QT para LRT + QT concomitantes. Havia também, entre os estudos incluídos, braços comparando QT de indução + radioterapia com radioterapia + QT concomitante (ou alternada).

Ao analisar o trabalho, o oncologista clínico da Oncoclínicas, Dr. Pedro De Marchi, observa que o principal mérito dos autores foi apresentar resultados que reforçam a importância de a quimioterapia ser utilizada de forma concomitante à radioterapia no tratamento do câncer de cabeça e pescoço locorregional avançado. “Esse trabalho confirma o que temos feito na prática clínica como o padrão de tratamento”, destaca Dr. Pedro, que também é membro diretor do GBCP.

O desfecho primário analisado foi sobrevida global, tendo sido incluídos 101 estudos (16 novos e 11 estudos atualizados), um total de 18.951 pacientes e acompanhamento médio de 6,5 anos. Cerca de 90% dos pacientes apresentavam doença em estadio III ou IV.

A interação entre o efeito do tratamento na sobrevida global e o momento da QT foi estatisticamente significativo, com o benefício sendo limitado à QT concomitante. Vale ressaltar que a eficácia diminuiu com o aumento da idade dos pacientes. “Houve redução de benefício da quimioterapia nas populações de pacientes idosos. Para esses pacientes a utilização desse tipo de tratamento deve ser analisado caso a caso”, explica Dr. Pedro de Marchi. Outro dado trazido no estudo é que a sobrevida global não aumentou com a adição de QT de indução ou QT adjuvante.

 

Referência do estudo

Lacas B, Carmel A, Landais C, Wong SJ, Licitra L, Tobias JS, et al. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 107 randomized trials and 19,805 patients, on behalf of MACH-NC Group. Radiother Oncol. 2021 Mar;156:281-293.

Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167-8140(21)00013-X

 

 

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Meta-análise sugere resultados melhores com radioterapia hiperfracionada e quimioterapia concomitante, mas não avalia toxicidade relacionada ao tratamento

Uma meta-análise robusta, de 116 ensaios clínicos randomizados publicados entre 1980 e 2016 avaliou 16 diferentes modalidades terapêuticas em 29.978 pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado. Embora a conclusão dos autores tenha apontado a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) como o melhor tratamento na análise de sobrevida global e sobrevida livre de doença, o estudo  Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis, publicado na revista científica The Lancet Oncology, não altera a atual conduta clínica, que é de radioterapia (sem hiperfracionamento) com quimioterapia concomitante.

Ao analisar o trabalho, o radio-oncologista Dr. Diego Chaves Rezende Morais, membro fundador do GBCP, destaca que embora seja um estudo interessante por ser uma meta-análise, com uma grande coorte de pacientes, há fragilidades importantes. Dentre elas, o fato de muitos dos ensaios clínicos revisados serem antigos e terem sido realizados com estratégias menos eficazes. “Hoje a radioterapia é mais moderna. Além disso, o perfil da doença também mudou. Saímos do contexto de termos apenas tabagistas e etilistas para um cenário em que há um número crescente de pacientes mais jovens, que nunca fumaram e beberam, cujo tumor é causado pelo vírus HPV,  para os quais o prognóstico é significativamente melhor. Além disso, as populações contempladas não tiveram, na maioria dos casos, estratégias comparáveis, o que é um viés importante, dificultando uma melhor análise dos dados”, explica Dr. Diego, que é também radio-oncologista da Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru.

Nesta meta-análise, realizada pelos grupos colaborativos MACH-NC e MARCH, a radioterapia hiperfracionada com quimioterapia concomitante (HFCRT) foi classificada como o melhor tratamento quando avaliados os end-points de sobrevida global, sobrevida livre de eventos e sobravida câncer específica.  Dr. Diego Rezende explica que na radioterapia hiperfracionada o paciente realiza duas sessões de radioterapia no mesmo dia com intervalo entre elas de pelo menos 6-8 horas.  “No entanto, dos mais de 29 mil pacientes avaliados no estudo, somente 384 foram tratados com essa estratégia.  Isso limita o resultado e dificulta uma generalização dos resultados obtidos”, ressalta.


Ausência de análise de toxidade

Embora a análise da toxidade para pacientes com câncer de cabeça e pescoço seja relevante, os autores não avaliaram esse aspecto. “O tratamento dos tumores nesta região costuma ser tóxico e o cenário de radioterapia com hiperfracionamento e ainda concomitante à quimioterapia, é potencialmente mais tóxico. A consequência é o maior risco de efeitos colaterais intensos, incluindo mucosite severa, odinofagia importante e perda ponderal significativa”, aponta.

Com o hiperfracionamento, embora sejam diminuídas as doses por fração, são aplicadas duas frações diárias ao invés de apenas uma por dia. No geral, explica Dr. Diego, são dadas mais frações no mesmo período. Ao invés de 35 frações em sete semanas, com o hiperfracionamento a média é de 68 frações em 34 dias.

Os eventos adversos mais comuns no tratamento de câncer de cabeça e pescoço são dor para engolir (odinofagia), perda do paladar, aftas e feridas na boca (mucosite), boca seca (xerostomia) e escurecimento da pele. “Costumo dizer que tudo conspira para o paciente não se alimentar adequadamente. Ele não sente o gosto do alimento, tem dificuldade para mastigar e engolir em virtude das aftas e da falta de saliva e ainda, quando consegue engolir, sente dor. Muitos pacientes perdem muito peso durante o tratamento e alguns precisam de sonda para poder se alimentar. Trata-se de um tratamento que requer uma participação intensa dos médicos envolvidos com envolvimento da equipe multidisciplinar com participação ativa da nutrição, odontologia, enfermagem e fonoaudiologia”.

Os autores da pesquisa esclarecem que o tratamento com hiperfracionamento pode ser difícil de implementar na prática diária, podendo, no entanto, ser adequado para o tratamento de tumores de cabeça e pescoço HPV-negativo localmente avançados ao diagnóstico. Quimioterapia de indução com base em taxanos seguida de forma ideal por quimiorradioterapia concomitante é outra estratégia que tem bons resultados para pacientes selecionados, com bom status de desempenho e comorbidades menores, porém cujos resultados precisam comparados à radioquimioterapia concomitantes a fim de definir a melhor estratégia.

Na opinião do radio-oncologista Dr. Diego Rezende, esses tratamentos devem, idealmente, ser mais investigados em ensaios clínicos randomizados. No entanto, na ausência de estudos randomizados, essas descobertas podem ajudar na tomada de decisão clínica atual, avalia.

 

Referência do estudo:

Petit C, Lacas B, Pignon JP, Le QT, Grégoire V, Grau C, Hackshaw A, et al. Chemotherapy and radiotherapy in locally advanced head and neck cancer: an individual patient data network meta-analysis. Lancet Oncol. 2021 May;22(5):727-736. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00076-0. Epub 2021 Apr 13. PMID: 33862002.

Disponível em:

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(21)00076-0/fulltext

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