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Categoria : Publicações Científicas

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Revisão de 19 estudos demonstra eficácia de uso de dispositivo na boca para reduzir complicações durante radioterapia

O uso de stents intraorais (dispositivo inserido na boca) reduz as complicações orais associadas à radioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. A afirmação é de estudo no qual os autores realizaram uma revisão sistemática de dezenove trabalhos com amostra de pacientes que receberam irradiação em áreas como a mandíbula e a maxila. Realizado por pesquisadores do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o estudo Benefits of intraoral stents in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy: Systematic review foi publicado na revista científica Journal for the Sciences & Specialties of the Head and Neck.

As evidências geradas a partir desta revisão estabelecem linhas de conduta clínica que beneficiam os pacientes com câncer de cabeça e pescoço, com indicação de radioterapia, de acordo com a localização específica do tumor a ser irradiado. Em pacientes com câncer na mandíbula ou perto dela, por exemplo, o uso do stent durante a radioterapia está associado a redução da mucosite oral, do trismo (dificuldade de abrir a boca) e da xerostomia (baixa produção de saliva).

“A redução da mucosite oral e do trismo implicam diretamente na redução da dor, melhora da alimentação e da capacidade de higienização da cavidade oral do paciente. Essas variáveis impactam, por sua vez, na redução de complicações secundárias, como infecções”, explica um dos autores da pesquisa, Dr. Héliton Spíndola Antunes, dentista, estomatologista, doutor em Oncologia e pesquisador da Divisão de Pesquisa Clínica e Desenvolvimento Tecnológico do INCA, onde é docente do programa de pós-graduação.

Reduzir xerostomia também impacta positivamente a qualidade de vida do paciente. Além de facilitar o processo de fala, alimentação e a sensação de conforto, atenua os riscos de desenvolvimento de cáries. Outro dado importante, explica Antunes, é que as ferramentas adotadas em radioterapia vêm sendo aperfeiçoadas de forma acelerada nos últimos anos, o que possibilita preservar as estruturas saudáveis, pois as doses utilizadas são cada vez mais precisas e em menor quantidade, refletindo assim em tratamento menos agressivos e melhor qualidade de vida para o paciente.

A evolução da técnica de tratamento bidimensional (2D) para radioterapia conformacional tridimensional (3DCRT) possibilitou quantificar doses em regiões específicas do paciente com precisão. “De forma geral, as toxicidades orais, tanto agudas quanto crônicas são resultado da atuação da irradiação nas estruturas, desta forma, ao reduzir dose nas estruturas sadias adjacentes, esses efeitos são reduzidos”, acrescenta.

Dr. Héliton Antunes afirma também que o estudo tem como principal contribuição a evidência que os stents, que consistem em um dispositivo simples, de baixo custo e de confecção rápida, podem impactar de modo significativo na qualidade de vida do paciente durante e após o tratamento e podem representar a redução das limitações de reabilitação. “Desse modo, esperamos poder estimular os demais pesquisadores a desenvolver outros estudos, envolvendo tais dispositivos, aprofundando assim a investigação sobre os reais benefícios associados a seu uso e produzindo estudos com níveis de evidência mais altos, permitindo o estabelecimento de futuras linhas de conduta ainda mais precisas”, deseja. Sendo comprovado o benefício clínico associado ao uso dos stents, concluí o especialista, espera-se que sua confecção se torne rotina na prática clínica diária dos centros de tratamento de referência em câncer de cavidade oral.

Referência do estudo

Alves LDB, Menezes ACS, Pereira DL, Santos MTC, Antunes HS. Benefits of intraoral stents in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy: Systematic review. Head Neck. 2021 Feb 1.

Disponível em https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hed.26620

 

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Estudo reforça importância de oferecer suporte nutricional no início do tratamento do câncer de cabeça e pescoço

Um estudo clínico de fase 3 publicado pelo Grupo de Oncologia e Radioterapia de Cabeça e Pescoço (GORTEC) mostra o impacto positivo do suporte nutricional nas taxas de sobrevida em três anos de pacientes com diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço de células escamosas localmente avançado. A sobrevida global foi de 81% entre os que receberam a fórmula imunomoduladora. Entre os controles, a taxa foi de 61%. A conclusão é do estudo A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional fórmula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer patients: IMPATOX, publicado na revista científica The American Journal of Clinical Nutrition.

Em formato duplo cego, foram incluídos 180 pacientes com indicação de quimiorradioterapia adjuvante (após a cirurgia), com intenção curativa. Entre novembro de 2009 e junho de 2013, os participantes foram aleatoriamente designados para receber suplementação oral de uma fórmula enriquecida com l-arginina, ácidos graxos ômega-3 e ribonucleicos (braço experimental) ou um isocalórico controle isonitrogênio (braço de controle), por cinco dias, antes de cada um dos três ciclos de cisplatina.

Este estudo é o primeiro ensaio clínico multicêntrico de fase III e randomizado que avalia a administração de imunonutrientes orais durante a quimiorradioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. O desfecho primário (primeiro objetivo do estudo) foi avaliar a eficácia dos imunonutrientes na redução de mucosite grave. Já os objetivos secundários foram avaliar a tolerância, conformidade, atrasos e necessidade de interrupções da terapia, assim como a sobrevida livre de progressão (PFS) e sobrevida global (OS) em um, dois e três anos.

Embora o desfecho primário não tenha apresentado significância estatística (um mês após o término da quimiorradioterapia – CRT não foram observadas diferenças na incidência de mucosite de graus 3-4 entre os grupos avaliados); houve a boa notícia de melhora significativa de sobrevida global em três anos no grupo que recebeu a fórmula imunomoduladora. Enquanto o grupo controle registrou sobrevida livre de progressão de 50% e sobrevida global de 61%, entre os pacientes que receberam imunonutrientes as taxas foram, respectivamente, de 73% e 81%.

 

Perfil nutricional e resposta imunológica

Ao avaliar a pesquisa, a nutricionista oncológica e membro do GBCP, Olívia Galvão De Podestá, destaca que o ponto trazido pelos pesquisadores do GORTEC foi a evidência de que o paciente se beneficia de uma abordagem precoce de suporte nutricional. “Incluir imunonutrientes na dieta do paciente melhora seu estado nutricional e aumenta sua resposta imunológica. O acompanhamento nutricional faz a diferença no cuidado ao paciente oncológico, em especial entre os de Cabeça e Pescoço”, ressalta Olívia.

A nutricionista chama a atenção, por sua vez, para limitações do trabalho. “O resultado relevante foi observado em relação à sobrevivência dos pacientes, mas este não foi o desfecho primário em avaliação. Embora a informação sobre melhora de sobrevida seja relevante, devemos avaliar os resultados com cautela”, ressalta. Como próximo passo, os autores realizam um estudo auxiliar, que visa explorar os fatores relacionados com a aceitação dos pacientes à suplementação oral e potenciais indicações de formas alternativas de suporte nutricional.

 

Referência do estudo

Boisselier P, Kaminsky MC, Thézenas S, Gallocher O, Lavau-Denes S, Garcia-Ramirez M, Alfonsi M, Cupissol D, de Forges H, Janiszewski C, Geoffrois L, Sire C, Senesse P; Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group (GORTEC). A double-blind phase III trial of immunomodulating nutritional formula during adjuvant chemoradiotherapy in head and neck cancer patients: IMPATOX. Am J Clin Nutr. 2020 Dec 10;112(6):1523-1531. 

Disponível em https://bit.ly/3u7WC9r

 

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Múltiplos parceiros, sexo oral e relação extraconjugal sem proteção aumentam risco de câncer de garganta

O tabagismo e o etilismo são os principais fatores de risco para desenvolvimento de câncer de orofaringe (garganta), mas é evidente também o impacto do Papilomavírus Humano (HPV), infecção causada pelo sexo sem proteção, no processo de carcinogênese. Estudo publicado na revista científica Cancer, da American Cancer Society, aponta que os principais comportamentos de risco para carcinoma de células escamosas – que representa quase a totalidade dos casos de câncer de orofaringe – são ter múltiplos parceiros, contato ainda jovem com o HPV e fazer sexo oral com início em idade mais jovem e com maior frequência. Os dados são do estudo multicêntrico Timing, number and type of sexual partners associated with risk of oropharyngeal cancer, liderado pela epidemiologista Gypsyamber D’Souza, da divisão de Epidemiologia do Câncer do John Hopkins, nos Estados Unidos.

Com 98 mil novos casos e 48 mil mortes no mundo anuais, segundo o Globocan 2018, o câncer de orofaringe (garganta) é um dos mais prevalentes da região de cabeça e pescoço. Neste estudo de caso-controle, foram incluídos, entre 2013 e 2018, um total de 508 participantes, sendo 163 pacientes e 345 controles, com o objetivo de investigar novos fatores de risco (comportamento de iniciação sexual, intensidade de exposição e dinâmica de relacionamento), assim como marcadores sorológicos e o quanto eles estão relacionados com a probabilidade de desenvolvimento de câncer de orofaringe associado com infecção pelo HPV, em especial do tipo 16.

Após a aplicação de questionário de comportamento sexual, o estudo mostra que os participantes que tiveram dez ou mais parceiros de sexo oral ao longo da vida tem 4,3 vezes mais probabilidade de desenvolver câncer de orofaringe. Ter a experiência de primeiro sexo oral antes dos 20 anos aumenta o risco em 1,8 vezes e a intensidade também é fator de risco.

Relações extraconjugais apresentaram probabilidade 1,6 vezes maior. Com base nesses números, os autores concluem que embora já fosse sabido que o número de parceiros de sexo oral já fosse conhecido como fator de risco para desenvolvimento de câncer de orofaringe, o tempo e a frequência de sexo oral agora podem ser vistos como novos fatores de risco independentes.

Na avaliação do médico oncologista Dr. Gilberto de Castro Junior, vice-presidente do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP), o principal mérito do estudo foi consolidar a associação entre HPV e câncer de orofaringe, e que quanto maior a exposição de risco, maior a chance de desenvolver este tumor, ou seja, prevenção através de sexo seguro é fundamental. Independentemente disso, ressalta Dr. Castro Junior, não fumar continua sendo a medida mais eficaz para prevenir o câncer de orofaringe, assim como de câncer de pulmão, boca, esôfago, bexiga, pâncreas, dentre outros.

Além de sexo seguro, vacinar meninos e meninas

Assim como a prática de sexo seguro é importante para reduzir o risco de infecção pelo HPV, outra medida eficaz é a vacina, que está disponível gratuitamente na rede pública de saúde. A vacina quadrivalente protege contra os HPVs 6, 11, 16 e 18; sendo estes dois últimos os mais comumente associados ao câncer.

Para ser mais eficaz, a vacina deve ser administrada antes do início da vida sexual. Por isso, ela é indicada para meninas entre 9 e 14 anos e meninos entre 11 e 14 anos, com recomendação de duas doses, com intervalos de seis meses entre elas. Também é indicada para grupos especiais: homens e mulheres de 9 a 26 anos portadores do vírus HIV e pessoas transplantadas de órgãos sólidos, medula óssea ou pacientes oncológicos na faixa etária de 9 a 26 anos. Para esses grupos são recomendadas três doses, sendo que a segunda dose é feita após dois meses da primeira e a terceira dose após seis meses da primeira dose.

 

Referência do estudo

Drake VE, Fakhry C, Windon MJ, Stewart CM, Akst L, Hillel A, Chien W, Ha P, Miles B, Gourin CG, Mandal R, Mydlarz WK, Rooper L, Troy T, Yavvari S, Waterboer T, Brenner N, Eisele DW, D’Souza G. Timing, number, and type of sexual partners associated with risk of oropharyngeal cancer. Cancer. 2021 Jan 11.

Disponível em https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33346

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Diagnóstico prévio de câncer de cabeça e pescoço aumenta risco de internação por COVID-19

Na amostra, a idade média dos pacientes foi de 70 anos, com 38% deles com 75 anos ou mais. Mais de um terço (34%) residiam em instituições de longa permanência. Treze (41%) tinham câncer ativo, com 6 (19%) em terapia contra o câncer no prazo de até quatro semanas após o diagnóstico de COVID-19. Os principais sintomas relatados foram surgimento ou piora de quadro de tosse e fadiga. Para mais de 30% dos participantes da coorte foi necessário realizar mais de um teste de SARS-CoV-2 antes de confirmar o resultado positivo.

Risco maior em quem não tem câncer ativo

Na avaliação do cirurgião oncológico e diretor científico do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP), Dr. Luiz Paulo Kowalski, o achado mais surpreendente foi que o risco de hospitalização, nesta coorte, se mostrou mais elevado mesmo em pacientes já previamente tratados e sem doença em atividade. “Provavelmente esteja associado a idade elevada e comorbidades frequentemente observadas nos pacientes sobreviventes”, observa Dr. Kowalski, Cirurgião Oncológico do A.C.Camargo Cancer Center e Professor Titular de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).

Intuitivamente, destaca Dr. Kowalski, era esperado um maior risco em pacientes em tratamento. O dado inversamente a isso sinaliza que os pacientes com doença em atividade são protegidos pelos protocolos de tratamento. “Por exemplo, não se opera em menos de três a quatro semanas um paciente com COVID-19. Operar após esse período não eleva o risco”, analisa. Dr. Kowalski observa também que muitos dos pacientes já fora de tratamento, com idade mais avançada, residindo em lares para idosos e não em suas próprias casas, tiveram risco maior. Isso pode, segundo ele, sugerir que manter o idoso com câncer em casa, e protegido, poderia reduzir risco.

Os dados mostram também que sete (22%) morreram (sendo que um estava em tratamento contra o câncer e seis eram sobreviventes). Esses dados, avalia Dr. Kowalski, também reforçam que os pacientes com câncer de cabeça e pescoço constituem uma população de muito alto risco, maior, inclusive, que o risco geral de pacientes com outros tipos de câncer. Esses fatores, avalia o especialista, devem estar relacionados a idade, fragilidade, comorbidades e sequelas prévias em via aerodigestiva superior (boca, laringe e faringe).

Poucos pacientes e outras limitações

Embora seja uma avaliação sistemática e feita por um consórcio acadêmico, os dados são de uma pequena série de pacientes. Traz um alerta sobre o tema que, na análise do Dr. Kowalski, necessita ser confirmado em uma coorte maior de pacientes em estudo multi-institucional internacional.

A boa notícia é que estudos dessa natureza se encontram em andamento e os resultados devem ser conhecidos brevemente. Enquanto isso, afirma o diretor científico do GBCP, esses dados preliminares, ao mostrar que é maior o risco de complicações pela COVID-19 em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, chamam a atenção para a relevância desse grupo receber orientação e adotar medidas rigorosas de proteção.

Referência do estudo

Hanna GJ, Rettig EM, Park JC, Varvares MA, Lorch JH, Margalit DN, Schoenfeld JD, Tishler RB, Goguen LA, Annino DJ Jr, Haddad RI, Uppaluri R. Hospitalization rates and 30-day all-cause mortality among head and neck cancer patients and survivors with COVID-19. Oral Oncol. 2021 Jan;112:105087.

Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.oraloncology.2020.105087

 

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Revisão robusta publicada na Nature traça perfil do câncer de cabeça e pescoço

A maioria dos cânceres de Cabeça e Pescoço são derivados do epitélio da mucosa na cavidade oral, faringe e laringe e são conhecidos coletivamente como carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço (HNSCC). Em uma robusta revisão publicada na revista científica Nature Reviews Disease Primers, o perfil destes tumores é detalhado por pesquisadores da Universidade da Califórnia, Universidade de Arizona e Yale Cancer Center (Estados Unidos), Universidade de Amsterdam (Holanda) e da Universidade de Hong Kong (China).

A revisão aborda as principais etiologias (causas) e perfil epidemiológico de cada subtipo. Os cânceres de cavidade oral e laringe são geralmente associados ao consumo de tabaco, abuso de álcool ou ambos, enquanto os cânceres de faringe são cada vez mais atribuídos à infecção pelo papilomavírus humano (HPV), principalmente o HPV-16. “Além de abordar estes fatores etiológicos, a revisão também contempla a prevenção primária (como cessação do tabagismo e vacinação contra HPV) e de prevenção secundária (como diagnóstico precoce e de lesões pré-malignas). Além disso, aborda a carcinogênese, aspectos patológicos, diagnóstico e estadiamento e, claro, fala das atuais estratégias de tratamento multidisciplinar”, ressalta o oncologista clínico Thiago Bueno de Oliveira, do A.C.Camargo Cancer Center e membro da diretoria do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço (GBCP) que comenta o trabalho.

Diferenciação dos tipos de HPV

O carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço pode ser separado em HNSCC HPV-negativo e HPV-positivo. Essa diferenciação, explica Thiago Bueno, é essencial, não apenas para melhor entendimento da etiologia do tumor, mas por haver impacto no estadiamento e, futuramente, no tratamento. Isso porque os tumores de orofaringe HPV positivos têm um estadiamento específico na AJCC 8ª edição (edição mais atualizada do Manual de estadiamento deste tipo de câncer). O prognóstico é melhor nos tumores HPV positivos.

Thiago Bueno avalia que, uma vez que a carcinogênese dos tumores HPV positivos é distinta daquela dos tumores HPV negativos, é racional teorizar que poderia haver tratamentos mais personalizados para este subgrupo, como terapias-alvo ou estratégias de imunoterapia específica. “Tendo em vista o melhor prognóstico dos tumores HPV relacionados, estão sendo estudadas estratégias de tratamento personalizado com intuito de redução de intensidade do tratamento e, consequentemente, de sequelas e morbidade”, afirma o oncologista clínico.  

 

Tratamento diante do diagnóstico tardio

Apesar do conhecimento sobre as principais causas que levam ao câncer de cabeça e pescoço a doença é, na maioria dos casos, descoberta tardiamente. Segundo os autores, em meio a este cenário, o tratamento é geralmente multimodal, consistindo em cirurgia seguida de quimiorradioterapia (CRT) para cânceres da cavidade oral e CRT primária para cânceres de faringe e laringe.

O cetuximabe é geralmente usado em combinação com radiação em HNSCC HPV-negativo, nos quais as comorbidades impedem o uso de quimioterapia citotóxica. O FDA, órgão regulatório dos Estados Unidos, aprovou o pembrolizumabe e nivolumabe para o tratamento de HNSCC recorrente ou metastático em segunda linha e pembrolizumabe como tratamento de primeira linha para doença nesse mesmo contexto. Segundo os autores, esses medicamentos são exemplos dos esforços contínuos que visam integrar o conhecimento da biologia e imunobiologia do HNSCC para identificar biomarcadores preditivos que permitem o surgimento de terapias mais eficazes e menos tóxicas.

 

Diferencial da pesquisa

Na avaliação de Thiago Bueno, um ponto interessante do artigo é não parar no tratamento, como a maioria dos artigos de revisão. O especialista enaltece o fato de os autores abordarem o seguimento, qualidade de vida e survivorship (seguimento após o diagnóstico, numa perspectiva do paciente, incluindo o enfrentamento da doença e experiências que vão além do câncer). “Esse artigo merece ser apreciado como um todo, pela relevância de seu conteúdo. Aborda temas atuais como biomarcadores, medicina personalizada e conscientização (awareness)”.

  

Referência do estudo

Johnson DE, Burtness B, Leemans CR, Lui VWY, Bauman JE, Grandis JR. Head and neck squamous cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2020 Nov 26;6(1):92.

Disponível em https://www.nature.com/articles/s41572-020-00224-3

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