Por Luciana Vieira Muniz , cirurgiã dentista da Associação de Combate ao Câncer do Centro Oeste de Minas – membro do GBCP
O tratamento oncológico afeta a cavidade oral diretamente através da citotoxicidade e indiretamente através dos efeitos sobre a função imunológica ou outros efeitos colaterais sistêmicos5. A mucosite oral é uma complicação frequente e debilitante relacionada à alguns esquemas de quimioterapia de alta dose , radioterapia cérvico-facial e transplante de medula óssea3. Os quadros graves determinam aumento da necessidade de opióides ede suporte nutricional através de sondas nasogástricas ou gastrostomia. Além disso, podem representar fator dose-limitante ao tratamento influenciando negativamente os resultados terapêuticos, impactando no aumentodonúmero de hospitalizações e elevação dos custos financeiros4.
A melhor compreensão da patobiologia, epidemiologia e dos fatores preditivos da mucosite oral, possibilitou avanços relacionados à prevenção, redução da gravidade e minimização dos sintomas.Uma importante possibilidade terapêutica para prevenção e tratamento desta complicação é a fotobiomodulação.O uso terapêutico da luz, absorvida pelos cromóforos endógenos, desencadeiam reações não-térmicas, não citotóxicas, biológicas por meio de eventos fotoquímicos ou fotofísicos, levando a mudanças fisiológicas. Ocorrem efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e biomoduladores, proporcionando reparação recidual e cicatrização1,2.
Este estudo publicado na Supportive Care in Cancer julho de 2019, trata-se de uma revisão sistemática de literatura realizada pelo Grupo de Estudos de Mucosite Oral da MASCC / ISOO e traz uma atualização das diretrizes de práticas clínicas baseadas em evidências para o uso de fotobiomodulação (PBM), como o laser e outras terapias de luz, para a prevenção e / ou tratamento da mucosite oral (OM)6.
Neste estudo, foram revisados artigos relevantes indexados no período de 1 de janeiro de 2011 a 30 de junho de 2016, utilizando PubMed e Web of Science. Considerando critérios de inclusão e exclusão, 33 artigos foram incluídos nesta revisão sistemática. Os artigos foram revisados por dois revisores independentes e os dados foram extraídos usando formulários eletrônicos padronizados. Os estudos foram pontuados por nível de evidência (LoE) baseando-se nos critérios de Somerfield, e falhas foram categorizadas de acordo com os critérios de Hadorn. Para avaliação do nível de evidência, foram analisados: objetivo da intervenção (prevenção ou tratamento da MO); a modalidade de tratamento RT, QT, quimiorradioterapia (RT/CT) ou terapia de condicionamento de alta dose para TMO, e a via de realização da fotobiomodulação (intra-oral, extra-oral ou combinado). Baseando-se em níveis de evidências, as diretrizes foram classificadas como: recomendação, sugestão ou nenhuma orientação possível.
A revisão também considerou a análise de efeitos adversos locais e sistêmicos relacionados à PBM para avaliação da segurança desta terapêutica em pacientes oncológicos.
Foram analisados também neste estudo, importantes parâmetros da terapia de fotobiomodulação tais como: intensidade (potência,mW); densidade de energia ( mW / cm2); energia (J); fluência (J / cm2); dimensão da área tratada (cm2); tempo (segundos); número de locais tratados, distância do aparelho ou contato com o tecido, modo de operação (contínuo versus pulsado) e duração do tratamento oncológico.
Comparando-se ao Guideline MASCC publicado em 2013, a atual revisão sistemática propõe diretrizes que corroboram com a recomendação da fotobiomodulação para pacientes a serem submetidos ao TMO e amplia os parâmetros a serem utilizados para terapêutica de fotobiomodulação. Com relação ao gupo de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço tratados com radioterapia, as diretrizes atuais propõem um upgrade de sugestão para recomendação do uso da fotobiomodulação com parâmetros específicos. O grupo de pacientes portadores de tumores em região de cabeça e pescoço com proposta de radioterapia e quimioterapia obtiveram uma nova diretriz com base em evidências recentes para recomendação de fotobiomodulação intraoral com parâmetros específicos.
Portanto, as recomendações para utilização da fotobiomodulação como terapêutica para a prevenção de mucosite oral e dor em pacientes oncológicos tratados contemplam as modalidades: transplante de medula óssea, radioterapia de cabeça e pescoço, radioterapia de cabeça e pescoço concomitante a quimioterapia. Para cada uma dessas modalidades, foram recomendados protocolos clínicos; o clínico deve seguir rigorosamente todos os parâmetros do protocolo selecionado. Devido ao insuficiente nível de evidências, atualmente, não há diretriz possível para o tratamento da mucosite oral estabelecida ou para o manejo da mucosite oral relacionada à quimioterapia. Os estudos mostraram desenhos extremamente variáveis, limitando a integração de dados.
Segurança: Em todos os estudos randomizados controlados, nenhum efeito adverso a curto ou longo prazo relacionado à fotobiomodulação foram relatados. No entanto, em um estudo coorte, 15% dos pacientes tiveram um efeito imediato (sensação de queimação – não doloroso) após tratamento com laser diodo intra-oral (635 nm). Estas observações demonstram que a terapia com PBM é bem tolerada em pacientes oncológicos.
Concluindo, as novas diretrizes clínicas apresentadas mostram evidências que recomendam a utilização da terapia de fotobiomodulação para a prevenção da mucosite oral em grupos de pacientes submetidos à determinados tratamentos oncológicos (TMO, RT para tumores de cabeça e pescoço, QT/RT para tumores de cabeça e pescoço). Estudos mais robustos incluindo pacientes pediátricos e pacientes tratados com quimioterapia são necessários para esclarecer o potencial da fotobiomodulação no manejo da mucosite oral nestes grupos de pacientes.
A fotobiomodulação é uma área de investigação promissora e os resultados apresentados são encorajadores. Estudos cuidadosamente desenhados e precisamente reprodutíveis são necessários para melhorar a consistência dos resultados terapêuticos e ampliar o nível de evidência aos demais grupos de pacientes.
Referências Bibliográficas
1-Arany PR (2016) Craniofacial wound healing with photobiomodulation therapy: new insights and current challenges. J Dent Res 95:977–984
2-de Freitas LF, Hamblin MR (2016) Proposed mechanisms of photobiomodulation or low-level light therapy IEEE journal of selected topics in quantum electronics: a publication of the IEEE Lasers and Electro-optics Society 22.
3-. Elad S, Zadik Y, YaromN(2017) Oral complications of nonsurgical cancer therapies. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 25: 133–147
4-Elting L, Cooksley CD, Chambers MS, Garden AS. Risk, outcomes and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head and neck malignancies.Int J Radiation Oncology Biol Phys2007; 68:1110-1120.
5 -Samim F , Epstein JB, Zumsteg ZS, Ho AS, Barasch A. Cancers of the Head & Neck 2016;1:14
6 – Zadik, Y., Arany, P.R., Fregnani, E.R. et al. Support Care Cancer (2019). https://doi.org/10.1007/s00520-019-04890-2