Por: Dr Thiago Celestino Chulam, cirurgião de cabeça e pescoço do AC Camargo

 

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) apresenta cerca 450.000 novos casos em todo o mundo a cada ano, sendo assim, um importante problema de saúde pública¹.  Sabe-se que a presença de metástases linfonodais é um marcador de pior prognóstico e sobrevida global². A imensa maioria dos tumores ocorre na cavidade oral e orofaringe e o adequado controle da doença linfonodal cervical é de extrema importância no manejo desses pacientes. A maioria dos pacientes com tumores de orofaringe apresenta doença linfonodal já na apresentação inicial, e 10% a 40% dos pacientes com pescoço inicialmente negativos terão metástases linfonodais ocultas tanto nos tumores de orofaringe quanto nos tumores de cavidade oral^3,4.  Diante disso, o manejo do pescoço é uma etapa fundamental na estratégia terapêutica desses pacientes.

O esvaziamento cervical e a radioterapia são os grandes pilares no manejo do pescoço nesses tumores. Com o decorrer do tempo, desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas e seguras e com a melhor compreensão da biologia desses tumores, a definição da melhor estratégia tornou-se um grande desafio^5,6

A recente publicação no JCO (Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline) teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, e quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes. Estabeleceu-se uma comissão formada por cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas clínicos que realizaram uma vasta revisão sistemática na literatura que compreendeu cerca 124 estudos que foram metodologicamente selecionados. Com base nesses estudos, esse grupo estabeleceu as melhores respostas a 6 perguntas estipuladas, 3 para cavidade oral e 3 em orofaringe.

 

Cavidade Oral:

 

1. Quais são as indicações e as características de um esvaziamento cervical adequado no carcinoma de células escamosas da cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– Pacientes cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis Ia, Ib, II e III. Um esvaziamento cervical eletivo adequado deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes cT1, cN0 à  um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve ser realizado. Alternativamente, para pacientes ​​selecionados com cT1, cN0, uma vigilância rigorosa pode ser oferecida por um cirurgião em conjunto com técnicas especializadas de vigilância ultrassonográfica do pescoço.

 

– Pacientes cT2 a cT4, cN0  à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve sempre ser realizado.

 

– Esvaziamento cervical seletivo terapêutico ipsilateral à deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV.  Deve incluir pelo menos 18 linfonodos. A dissecção de nível V pode ser oferecida em pacientes com doença acometendo múltiplos níveis cervicais

 

– Em pacientes com cN+ no pescoço contralateral à a dissecção cervical contralateral deve ser realizada. Em pacientes com pescoço contralateral negativo (cN0), um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor da língua oral e / ou assoalho de boca T3 / 4 ou que acometem a linha média.

 

2. Em que circunstâncias, um pescoço esvaziado deve receber radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com tumores de cavidade oral?

 

Recomendações:

 

– A radioterapia adjuvante NÃO deve ser administrada a pacientes pN0 ou em pacientes pN1 sem extensão extranodal após esvaziamento cervical que obedeçam os critérios de qualidade, a menos que haja indicações específicas relacionadas às características do tumor primário, como invasão perineural, linfovascular ou tumores T3/4.

 

– A radioterapia adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral com doença linfonodal pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical adequado.

 

– A radioterapia cervical adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral e doença linfonodal avançada (pN2 ou pN3).

 

– A quimioradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa (100 mg/m2) a cada 3 semanas DEVE ser oferecida a pacientes com câncer de cavidade oral que apresentem extensão extranodal, independentemente do grau de extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos.

 

– A cisplatina semanal concomitante a radioterapia pós-operatória pode ser utilizada em pacientes considerados inadequados para cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa e individualizada.

 

3. A radioterapia para um pescoço clinicamente negativo (cN0) é um substituto adequado para o esvaziamento cervical eletivo?

 

Recomendações:

 

– O esvaziamento cervical eletivo é a abordagem preferida para pacientes com câncer de cavidade oral que necessitam de tratamento do pescoço clinicamente negativo. A radioterapia eletiva para um pescoço não esvaziado (50 a 56 Gy em 25 a 30 frações) pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável.

 

– Para pacientes que foram submetidos somente a esvaziamento cervical ipsilateral e apresentem risco substancial de envolvimento linfonodal contralateral (tumores T3/4 ou que se aproximem da linha média) a radioterapia cervical contralateral deve ser realizada.

 

Orofaringe

 

1. Quais são as características de um esvaziamento cervical de alta qualidade no carcinoma de células escamosas da orofaringe?

 

Recomedações:

 

– Os pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

 

– Pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que se submetem a esvaziamento cervical concomitantemente, ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço, devem realizar a ligadura de vasos sangüíneos cervicais que irrigam a área operada para reduzir a gravidade e incidência de sangramento no pós-operatório.

 

– Pacientes com tumores que se estendam até a linha média na base da língua, que atinjam o palato mole ou que envolvam a parede posterior da orofaringe devem realizar esvaziamento cervical bilateral, a menos que esteja planejada radioterapia adjuvante bilateral. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia.

 

2. Para pacientes com tumores de orofaringe, quais características clínicas e radiológicas da doença linfonodal poderiam influenciar na decisão de uma abordagem não-cirúrgica?

 

Recomendações:

 

– Uma abordagem não cirúrgica DEVE ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circunvizinhos ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos.

 

– Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia NÃO devem ser submetidos a esvaziamento cervical terapêutico.

 

3. Em que circunstâncias um paciente com tumor de orofaringe deve ser submetido a um esvaziamento cervical de resgate após radioterapia ou quimiorradioterapia definitiva?

 

Recomendações:

 

– Se PET-CT em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar captação intensa FDG em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical. Se o PET/CT não apresentar captação de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deve ser submetido ao esvaziamento cervical.

 

– Pacientes que completam radiação/quimiorradiação com imagens de controle oncológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em 12 ou mais semanas após o tratamento demonstrando resolução dos linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical.

 

– Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.

 

Referências

 

1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al: Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 65:87-108, 2015
2. Schuller DE, McGuirt WF, McCabe BF, et al: The prognostic significance of metastatic cervical lymph nodes. Laryngoscope 90:557-570, 1980
3. Amini A, Jasem J, Jones BL, et al: Predictors of overall survival in human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer using the National Cancer Data Base. Oral Oncol 56:1-7, 2016
4. Kuo P, Mehra S, Sosa JA, et al: Proposing prognostic thresholds for lymph node yield in clinically lymph node-negative and lymph node-positive cancers of the oral cavity. Cancer 122:3624-3631, 2016
5. Brizel DM: Head and neck cancer as a model for advances in imaging prognosis, early assessment, and posttherapy evaluation. Cancer J 17:159-165, 2011
6. Helsen N, Van den Wyngaert T, Carp L, et al: FDG-PET/CT for treatment response assessment in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45:1063-1071, 2018