Arquivo de cancer cabeça e pescoço

ASCO 2020 – Highlights sobre Radioterapia no Câncer de Cabeça e Pescoço

Escrito por: GBCP EquipeData: 12 julho 2020Categorias: Uncategorized

Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru)

O congresso anual da American Society of Clinical Oncology – ASCO de 2020 ocorreu de forma on-line de 29 a 31 de maio. Dois importantes estudos sobre a radioterapia no câncer de cabeça e pescoço foram apresentados e serão discutidos em maiores detalhes: o estudo randomizado fase III DARS¹ e o estudo fase II ECOG-ACRIN 3311².

Estudo DARS: randomised phase III multicentre study of dysphagia-optimised intensity modulated radiotherapy (Do-IMRT) versus standard intensity- modulated radiotherapy (S-IMRT) in head and neck cancer

Esse estudo randomizado fase III tinha como objetivo avaliar o benefício em termos de redução da toxicidade e melhora da deglutição com a estratégia de redução da dose de radioterapia sobre os músculos constrictores da faringe (PCM) através da radioterapia de intensidade modulada (Do-IMRT). O estudo incluiu 112 pacientes com tumores fundamentalmente de orofaringe (97% dos pacientes) os quais foram tratados com radioterapia cervical bilateral seja de forma isolada (apenas 10% dos casos) ou associada à quimioterapia. Alguns detalhes do estudo merecem destaque: pacientes com envolvimento da parede posterior da faringe, da área pós-cricóide ou dos linfonodos retrofaríngeos não foram incluídos uma vez que a proteção dos PCM poderia resultar em subdosagem do volume a ser tratado; a dose de radioterapia utilizada foi de 65 Gy em 30 frações para o tumor primário e linfonodos grosseiramente envolvidos com margem de 1,0 cm (CTV_65) e de 54 Gy em 30 frações sobre os sítios e linfonodos com risco de envolvimento subclínico (CTV_54) a qual pode ser considerada ligeiramente menor das doses habitualmente utilizadas em tumores localmente avançados de cabeça e pescoço tratados com radioterapia definitiva e, por fim, a avaliação dos desfechos de toxicidade era feita tanto pelos pacientes quanto por médicos os quais não sabiam em qual estratégia de tratamento o paciente havia sido incluído minimizando significativamente os possíveis vieses inerentes a essa avaliação.

Nos pacientes com tumores de orofaringe incluídos no braço do Do-IMRT o objetivo seria administrar dose média aos PCM superiores menor do que 50 Gy e aos PCM inferiores dose média menor do que 20 Gy. Duas considerações merecem ser feitas: a dose média nos PMC era calculada levando em consideração apenas o volume dos PMC situado fora do CTV_65 e a região dos PMC situada dentro do PTV_65 não poderia ser protegida durante o planejamento da radioterapia.

Os resultados mostraram que a estratégia de proteger os PCM proporcionou melhora importante e estatisticamente significativa da deglutição quando avaliada pelo MD Anderson Dysphagia Inventory (MDADI) composite score 01 ano após o tratamento. Houve também um ganho expressivo no score avaliado pela Performance Status Scale for Head & Neck Cancer nos domínios referentes à normalidade da dieta, capacidade de comer em público e compreensibilidade do discurso bem como na avaliação da capacidade de deglutição através de questionário aplicado diretamente ao paciente com 25% dos pacientes no braço do Do-IMRT relatando deglutição completamente normal após tratamento.

Apesar do número reduzido de pacientes incluídos no estudo e do seguimento ainda curto de apenas 26 meses, o uso Do-IMRT aparenta ser seguro do ponto de vista oncológico com resultados de controle local e sobrevida equivalentes nos dois grupos.

Em suma, o estudo demonstra que a estratégia de se proteger os PCM é exequível e se traduz claramente em menor comprometimento da capacidade de deglutição e melhora da qualidade de vida após “avaliação cega” tanto por parte dos pacientes quanto dos médicos sendo esse o ponto forte dos dados apresentados.

As limitações residem no pequeno número de pacientes incluídos no estudo e no seguimento ainda curto para garantir a segurança oncológica dessa estratégia aparentemente promissora.

Os cuidados a serem mencionados são a seleção adequada dos pacientes com exclusão daqueles com envolvimento dos linfonodos retrofaríngeos e atenção redobrada no delineamento e planejamento a fim de evitar subdosagem no volume de tratamento.

Estudo ECOG-ACRIN 3311: Transoral robotic surgical resection followed by randomization to low- or standard-dose IMRT in resectable p16+ locally advanced oropharynx cancer: A trial of the ECOG-ACRIN Cancer Research Group (E3311)

Esse estudo randomizado fase II incluiu 353 pacientes com seguimento mediano de 32 meses portadores de tumores de orofaringe p16 positivo submetidos à cirurgia robótica transoral e esvaziamento cervical. O objetivo principal era demonstrar a segurança oncológica de se desintensificar o tratamento desses pacientes através da estratégia resumida no quadro abaixo:

Os 37 pacientes incluídos no braço A (grupo de baixo risco) deveriam ter tumores pT1-2 com linfonodos negativos ou apenas 01 linfonodo positivo sem extravasamento extracapsular E margens livres superiores a 3 mm E ausência de invasão vascular E ausência de invasão perineural. Esses pacientes não eram submetidos a nenhum tratamento adjuvante e essa estratégia proporcionou excelente sobrevida livre de progressão (SLP) em 02 anos de 94%. As limitações que impedem, no momento, tornar essa conduta padrão nos pacientes com apenas 01 linfonodo positivo são o número extremamente pequeno de pacientes incluídos neste braço (apenas 37 pacientes), a ausência de informação sobre quantos pacientes no braço A efetivamente tinham 01 linfonodo positivo, o seguimento ainda curto e o fracasso de tentativas prévias de desintensificação do tratamento em tumores p16 positivos em estudos randomizados fase III prévios^3-4. A segurança oncológica de se omitir a radioterapia em pacientes com 01 linfonodo positivo requer, portanto, validação em estudos de fase III futuros.

Os 110 pacientes no braço D (grupo de alto risco) tinham margens positivas (11%) OU 05 ou mais linfonodos positivos (25%) OU extravasamento extracapsular superior a 1 mm (76%) e eram submetidos à radioterapia adjuvante (66Gy em 33 frações) com cisplatina semanal concomitante. Essa estratégia proporcionou SLP em 02 anos de 90,5% com 04 recidivas locais e 03 recidivas à distância. Uma observação importante é que esse grupo representou 30% dos pacientes incluídos no estudo reforçando a importância de identificarmos previamente à cirurgia os pacientes com alto risco de necessitarem de radioquimioterapia adjuvante a fim de se evitarmos o uso da terapia trimodal nos mesmos a qual claramente está associada à maior morbidade aguda e tardia.

Por fim, os pacientes com risco intermediário (margens livres, porém inferiores a 3 mm OU 02 a 04 linfonodos positivos OU presença de extravasamento extracapsular inferior a 1 mm OU presença de invasão vascular OU presença de invasão perineural) foram randomizados para radioterapia adjuvante com dose standard 60 Gy em 30 frações versus radioterapia com dose reduzida 50 Gy em 25 frações. Os resultados foram equivalentes nos dois grupos com SLP em 02 anos de 96% com dose standard e 95% com baixa dose, com 02 recidivas locais no braço de baixa dose e nenhuma no braço com dose padrão. A publicação dos resultados definitivos do estudo com maior seguimento clínico e a apresentação dos resultados do estudo fase II-III PATHOS trial⁵ poderão tornar a dose de 50 Gy como padrão para os pacientes de risco intermediário em um futuro próximo e tornam necessária e fundamental a comparação em estudos de fase III dessa estratégia com o tratamento não-cirúrgico com radioterapia isolada ou associada à quimioterapia concomitante uma vez que evidências científicas sugerem melhor qualidade de vida com o tratamento não-cirúrgico em tumores de orofaringe⁶.

Referências bibliográficas:

1- Nutting C, et al, on behalf of the DARS Investigators. Results of a randomized phase III study of dysphagia-optimized intensity modulated radiotherapy (Do-IMRT) versus standard IMRT (S-IMRT) in head and neck cancer. Journal of Clinical Oncology 38, no. 15_suppl (May 20, 2020) 6508-6508.

2- Robert L. Ferris RL, et al. Transoral robotic surgical resection followed by randomization to low- or standard-dose IMRT in resectable p16+ locally advanced oropharynx cancer: A trial of the ECOG-ACRIN Cancer Research Group (E3311). Journal of Clinical Oncology 38, no. 15_suppl (May 20, 2020) 6500-6500.

3- Mehanna H, et al; De-ESCALaTE HPV Trial Group. Radiotherapy plus cisplatin or cetuximab in low-risk human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (De-ESCALaTE HPV): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):51-60.

4- Gillison ML, et al. Radiotherapy plus cetuximab or cisplatin in human papillomavirus-positive oropharyngeal cancer (NRG Oncology RTOG 1016): a randomised, multicentre, non-inferiority trial. Lancet. 2019 Jan 5;393(10166):40-50.

5- Owadally W, et al. PATHOS: a phase II/III trial of risk-stratified, reduced intensity adjuvant treatment in patients undergoing transoral surgery for Human papillomavirus (HPV) positive oropharyngeal cancer. BMC Cancer. 2015 Aug 27;15:602.

6- Nichols AC, et al. Radiotherapy versus transoral robotic surgery and neck dissection for oropharyngeal squamous cell carcinoma (ORATOR): an open-label, phase 2, randomised trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1349-1359.

Durvalumabe com ou sem tremelimumabe no CECCP recidivado ou metastático

Escrito por: GBCP EquipeData: 17 junho 2020Categorias: Uncategorized

Por Fernando Santos de Azevedo, residente em Oncologia Clínica da Universidade Federal de Goiânia, mentorado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista Clínica, DOM Oncologia e presidente do GBCP

A imunoterapia é um tratamento bem estabelecido no tratamento do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço recidivado ou metastático (CECPRM), tanto na primeira linha (estudo Keynote 048) quanto na segunda linha (estudo CheckMate 141). Paralelo a estes, novos estudos com outros inibidores de checkpoint estão em andamento, tanto na doença localmente avançada quando na recidivada/metastática^1,2.

Durvalumabe é um anti-PDL1 e tremelimumabe é um anti-CTLA4. A associaçao de ambos agentes imunoterapêuticos tem efeito aditivo e sinérgico.

O estudo Eagle é um fase III, multicêntrico, global, randomizado, aberto, que comparouDurvalumabe isolado, Durvalumabe associado a Tremelimumabe versus terapia padrão em pacientes com CECPRM que progrediram durante ou depois de terapia sistêmica paliativa de um regime contendo platina ou progrediram dentro de 6 meses da última dose administrada de platina como parte do tratamento multimodal de intenção curativa³.

Os pacientes foram randomizados em três braços (1:1:1), Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas, Durvalumabe 20mg/kg a cada 4 semanas associado a Tremelimumabe 1mg/kg a cada 2 semanas por 4 ciclos seguido de Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas e o terceiro braço com a terapia padrão a escolha do investigador (cetuximabe, docetaxel, paclitaxel, metotrexato, 5-fluoracil, TS-01 ou Capecitabina). O tratamento foi continuado até progressão de doença, toxicidade limitante ou início de uma terapia alternativa.

A estratificação ocorreu de acordo com a expressão de PD-L1 em qualquer intensidade (método VENTANA PD-L1 SP263 IHC) usando cut-off de ≥ 25% nas células tumorais (TC) , localização do tumor ou status HPV (avaliado por FISH, IHQ ou PCR) e tabagismo. Os dois end points primários avaliados foram sobrevida global (SG) para Durvalumabe e Durvalumabe associado a Tremelimumab versus terapia padrão.

O estudo foi negativo, não demonstrando benefício estatisticamente significativo de sobrevida para imunoterapia comparado a terapia padrão na 2ª linha para pacientes com CECPRM. Nenhuma diferença de sobrevida global foi observada para Durvalumabe versus Terapia padrão (HR 0.88 p= 0.20) ou para Durvalumabe mais Tremelimumabe versus terapia padrão (HR 1.04 p = 0.76). As taxa de sobrevida em 12 meses foi de 37% para Durvalumabe comparado a 30.5% para terapia padrão e similares diferenças foram vistas em 18 e 24 meses, embora numericamente mais altas, não foram significativas. Nos pacientes que apresentavam expressão de TC ≥25% a mediana de SG foi de 9.8 meses para Durvalumab, 4.8 meses para Durvalumabe associado Tremelimumabe e 9 meses para terapia padrão. Um dado inesperado de sobrevida global foi notado para braço de terapia padrão de 8.3 meses, desfecho mais alto do que os valores medianos de SG para braço de terapia padrão reportados em estudos similares com inibidores de PD-L1 (5.1 – 6.9 meses), diferença explicada possivelmente devido a livre escolha da terapia padrão pelo investigador. Eventos adversos grau ≥ 3 ocorreram em 10.1% dos pacientes recebendo Durvalumab, 16.3% para Durvalumab mais Tremelimumab e 24.2% recebendo terapia padrão. Deste modo, embora Durvalumabe tenha demonstrado atividade antitumoral e tolerabilidade, o objetivo primário do estudo não foi alcançado. Figura 1

Uma subanálise deste estudo foi apresentado na ASCO 2020, que demonstrou ganho de sobrevida para pacientes com alta carga de mutação (TMB), abrindo caminhos para novos marcadores em futuros estudos clínicos⁴. Figura 2

Figura 1

Figura 2

Biomarcadores na quimioterapia de indução

Escrito por: GBCP EquipeData: 4 novembro 2019Categorias: Uncategorized

Estudo conduzido em Barretos pelo Dr Pedro de Marchi avalia a função dos SNPs (single-nucleotide polymorphism) na toxicidade da quimioterapia de indução baseada em cisplatina e paclitaxel em pacientes com câncer de cabeça e pescoço avançado.

Por Pedro De Marchi, Oncologista Clínico do Hospital de Câncer de Barretos e membro do GBCP

Embora a quimioterapia de indução em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço localmente avançado (LAHNSCC) ainda seja controversa é uma estratégias muitas vezes utilizada na prática clínica. No entanto está potencialmente associada a eventos adversos graves. O desenvolvimento de biomarcadores relacionados à toxicidade à quimioterapia de indução poderia auxiliar na seleção de possíveis candidatos a essa modalidade terapêutica. Este estudo avaliou a associação entre polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) em genes relacionados a metabolismo de drogas e toxicidade a 3 ciclos de quimioterapia de indução com cisplatina 80mg/m2 + paclitaxel 175mg/m2 em participantes do ensaio clínicio de fase II NCT00959387. Os 59 participantes foram avaliados em relação a 47 genes metabólicos (366 SNPs). As toxicidades foram classificadas (CTCAE 3.0) e a análise estatística foi realizada. Resultados: os SNPs rs8187710 (ABCC2) e rs1801131 (MTHFR) foram associados ao aumento do risco de toxicidade gastrointestinal, enquanto os SNPs rs3788007 (ABCG1) e rs4148943 (CHST3) foram associados à diminuição do risco. Dois outros SNPs, rs2301159 (SLC10A2) e rs2470890 (CYP1A2), foram associados ao aumento do risco de toxicidade hematológica. No entanto, esses SNPs não permaneceram significativos após o ajuste para múltiplas comparações. Conclusões: Este estudo não demonstrou relação entre SNPs e toxicidade para quimioterapia de indução em pacientes com LAHNSCC. O pequeno número de pacientes pode ter afetado os resultados.

Nivolumabe no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço: 3 recentes atualizações do CHECKMATE 141

Escrito por: GBCP EquipeData: 8 setembro 2019Categorias: Uncategorized

Por Aline Lauda Freitas Chaves, oncologista clínica da DOM Clínica de Oncologia – membro do GBCP

Assim como em diversos tipo de tumores, a imunoterapia já demonstrou seu papel no carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECCP). O primeiro estudo fase III publicado, CHECKMATE 141, randomizou pacientes com doença recidivada ou metastática, platino refratário, entre nivolumabe 3mg/kg a cada 15 dias versus tratamento a escolha do investigador (docetaxel, methotrexate ou cetuximabe). Na análise geral o braço com com nivolumabe apresentou aumento de sobrevida global (SG) (7,5 versus5,1 meses, HR 0,70), além de aumento de taxa de sobrevida livre de progressão em 6 meses (19,7% versus9,9%) e de taxa de resposta (13,3% versus5,8%), tornando então o nivolumabe como tratamento de escolha nos pacientes com CECCP recidivado ou metastático¹.

Três recentes publicações avaliaram subgrupos específicos de pacientes incluídos neste estudo:

Eficácia e segurança segundo a idade– Oral Oncology, Julho/2019²
Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabe– Clinical Cancer Research, Junho/2019³
Nivolumabe além da progressão definida por RECIST– Cancer, Setembro/2019⁴

Eficácia e segurança do uso de nivolumabe segundo a idade do paciente

Sabidamente a idade é um dos fatores que tem impacto na sobrevida dos pacientes com CECCP submetidos a tratamento oncológico. Vários estudos demonstraram que pacientes acima de 70 anos não tem o mesmo beneficio que os pacientes mais jovens. Nesta análise post hocdo CHECKMATE 141, Saba e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança de nivolumabe pela idade – categorizada como maior ou menor que 65 anos. Na análise inicial, 68 pacientes (28,3%) que receberam nivolumabe e 45 pacientes (37,2%) que receberam quimioterapia tinham mais que 65 anos. A taxa de SG em 30 meses foi 11,2% (<65anos) e 13% (> 65 anos) no grupo submetido a nivolumabe comparando com 1,4% (<65 anos) e 3,3% (>65anos) no grupo submetido a quimioterapia. Nivolumabe foi melhor tolerado que a quimioterapia em todas as faixas etárias.

Eficácia e segurança segundo o uso prévio ou não de cetuximabe

A adição do cetuximabe (anticorpo anti-EGFR) a quimioterapia foi o primeiro tratamento a demonstrar ganho na sobrevida global nos pacientes com CECCP platino sensíveis. Por isso, desde 2008 o protocolo EXTREME (cetuximabe, fluorouracil e platina) foi o regime padrão no tratamento destes pacientes. Sabe-se que além de anti-EGFR, cetuximabe modula a resposta imunológica e pode afetar a eficácia de imunoterapia subsequente. No estudo CHECKMATE 141 o uso prévio de cetuximabe foi um dos critérios utilizados para estratificar os pacientes. Ferris et al publicaram recentemente a análise do impacto do uso prévio de cetuximabe nesta população. Pacientes expostos a cetuximabe antes do nivolumabe tiveram sobrevida mediana de 7,1 meses versus 5,1 meses dos pacientes submetidos a quimioterapia (HR, 0.84; 95% CI, 0.62–1.15). Nos pacientes sem a exposição previa a cetuximabe a SG mediana foi 8,2 meses versus 4,9 meses no grupo submetido a quimioterapia (HR, 0.52; 95% CI, 0.35–0.77). Nivolumabe mostrou-se eficaz independente do uso prévio de cetuximabe, porém o beneficio mostrou-se ser maior em pacientes sem uso prévio desta droga.

Nivolumabe além da progressão

Como sabemos, o modelo de resposta aos inibidores de checkpoint é diferente da quimioterapia padrão. A avalição de resposta pelo RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) pode gerar uma suspenção prematura do tratamento imunoterápico. O estudo CHECKMATE 141 permitia a manutenção do tratamento com nivolumabe se o paciente apresentasse progressão por RECIST mas estivesse com performance status estável. O tratamento era mantido até uma nova progressão (definida como um novo aumento de 10% no volume tumoral). Dos 240 pacientes randomizados para nivolumabe, 146 apresentaram progressão (pelo RECIST) – destes, 62 receberam tratamento além da progressão. Sessenta pacientes tiveram avaliação de resposta após a continuidade do nivolumabe – sendo que 25% destes mantiveram doença estável, 25% tiveram redução na lesão alvo e 5% tiveram redução maior que 30%. A mediana de sobrevida global destes pacientes tratados além da progressão foi de 12,7meses (9,7-14,6 meses). A segurança do tratamento não foi afetada.

Os três estudos apresentados demonstram que a imunoterapia com nivolumabe em pacientes platino refratários mantem seu benefício independente da idade e uso prévio do cetuximabe. Importante notar que o benefício é maior se pacientes não foram expostos a esta droga anteriormente. O estudo da manutenção de nivolumabe após progressão é gerador de hipótese e como tal não deve ser adotado de rotina. Novos estudos avaliando esse tópico devem ser realizados, principalmente com o uso de biomarcadores, selecionando melhor os pacientes.

Referências

Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J et al. Nivolumab for recurrent squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2016;375:1856–67.
Saba FS, Blumenschei GJ, Guigay J et al. Nivolumab versus investigator’s choice in patients with recurrent or T metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: Efficacy and safety in CheckMate 141 by age. Oral Oncology 96 (2019) 7–14
Ferris RL, Licitra L, Fayette J. et al. Nivolumab in Patients with Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: Efficacy and Safety in CheckMate 141 by Prior Cetuximab Use. Clin Cancer Res June 25 2019
Haddad R, Concha-Benavente F, Blumenschein G Jret al. Nivolumab treatment beyond RECIST-defined progression in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck in CheckMate 141: A subgroup analysis of a randomized phase 3 clinical trial. Cancer. 2019 Sep 15;125(18):3208-3218

Alimentação saudável reduz o risco de carcinoma de cabeça e pescoço

Escrito por: GBCP EquipeData: 1 setembro 2019Categorias: Uncategorized

Por Olivia Perim Galvão de Podestá – nutricionista oncológica do Instituto Podestá de Oncologia e membro do GBCP

A tese de doutorado de Olívia Perim Galvão De Podestá, nutricionista oncológica, orientado pelas Prof. Drª Maria Paula Curado e Profª. Drª Luciane Bresciani Salaroli, defendida em 22 de julho 2019 para obtenção do título de doutor em ciências com área de concentração em oncologia à Fundação Antônio Prudente – Hospital A. C. Camargo Cancer Center – SP, com o título: “ Consumo de Alimentos Minimamente Processados e o Índice de Massa Corporal como Fator de Risco para o Carcinoma Espenocelular de Boca, Laringe, Orofaringe e Hipofaringe em Três Estados Brasileiros”.

Esse trabalho foi feito em parceria com o GEMNUT/UFES (Grupo de Pesquisa em Nutrição, Saúde do Trabalhador e Doenças Crônicas), coordenado pela Profª.Drª. Luciane Bresciani Salaroli, com a AFECC – Hospital santa Rita de Cássia, Vitória/ES coordenado pelo Drº José Roberto Vasconcelos De Podestá e Profª.Drª Sandra Lúcia von Zeidler; Hospital Araújo Jorge, Gioânia/GO coordenado pelo Drº José Carlos de Oliveira e Hospital A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo/SP coordenado pelo Drº Luiz Paulo Kowalshi.

Foram investigados pacientes no momento do diagnóstico com câncer de cabeça e pescoço e o consumo de alimentos minimamente processados (1740 indivíduos sendo 847 casos e 893 controles), em três capitais brasileiras: Vitória/ES – AFECC Hospital Santa Rita de Cássia, Goiânia/GO Hospital Araújo Jorge e São Paulo/SP no Hospital A.C. Camargo Cancer Center. Em várias análises estatísticas, incluindo fatores de risco já reconhecidos para o câncer de cabeça e pescoço, o consumo de maçãs e peras foi associado a riscos reduzidos de câncer de cavidade oral em até 66% se consumidos diariamente e laringe até 74% se consumido na maioria dos dia ou todos os dias; o consumo de frutas cítricas (laranja, limão e tangerina) e tomates frescos foi associado a um risco reduzido de câncer de cavidade oral em 66% e 72% se consumidos diariamente, respectivamente; o consumo de bananas diariamente foi associado a um risco reduzido de câncer de orofaringe em 77%; o consumo diário de crucíferas (brócolis, couve e couve) foi associado a riscos reduzidos de câncer de laringe em 80% e hipofaringe em 69% quando consumido de 1 a 2 vezes na semana; e o consumo de cenoura e frutas frescas foi associado a um risco reduzido de câncer da hipofaringe quando consumidos todos ou dias ou na maioria dos dias em 86% e 73%, respectivamente.

O consumo de uma dieta saudável e rica em frutas e legumes foi associada a um risco reduzido de câncer de cabeça e pescoço. Políticas públicas, incluindo subsídios do governo, são essenciais para facilitar o acesso logístico e financeiro a alimentos minimamente processados, fortalecendo assim ambientes que promovam comportamentos saudáveis.

Esse artigo foi publicado na Revista Americana Plos One em 26/07/2019.

Galvão De Podestá OP, Peres SV, Salaroli LB, Cattafesta M, De Podestá JRV, von Zeidler SLV, et al. (2019) Consumption of minimally processed foods as protective factors in the genesis of squamous cell carcinoma of the head and neck in Brazil. PLoS ONE 14(7): e0220067. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0220067.

E recebeu o Prêmio Pedro Michaluart Jr, de melhor trabalho no XVII Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e XII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, nos dias 07 a 11 de agosto de 2019, Gramado – RS

Guia prático da ASCO para abordagem do pescoço em pacientes com carcinoma de cavidade oral e orofaringe

Escrito por: GBCP EquipeData: 25 julho 2019Categorias: Uncategorized

Por: Dr Thiago Celestino Chulam, cirurgião de cabeça e pescoço do AC Camargo

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) apresenta cerca 450.000 novos casos em todo o mundo a cada ano, sendo assim, um importante problema de saúde pública¹. Sabe-se que a presença de metástases linfonodais é um marcador de pior prognóstico e sobrevida global². A imensa maioria dos tumores ocorre na cavidade oral e orofaringe e o adequado controle da doença linfonodal cervical é de extrema importância no manejo desses pacientes. A maioria dos pacientes com tumores de orofaringe apresenta doença linfonodal já na apresentação inicial, e 10% a 40% dos pacientes com pescoço inicialmente negativos terão metástases linfonodais ocultas tanto nos tumores de orofaringe quanto nos tumores de cavidade oral^3,4. Diante disso, o manejo do pescoço é uma etapa fundamental na estratégia terapêutica desses pacientes.

O esvaziamento cervical e a radioterapia são os grandes pilares no manejo do pescoço nesses tumores. Com o decorrer do tempo, desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas e seguras e com a melhor compreensão da biologia desses tumores, a definição da melhor estratégia tornou-se um grande desafio^5,6

A recente publicação no JCO (Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline) teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, e quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes. Estabeleceu-se uma comissão formada por cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas clínicos que realizaram uma vasta revisão sistemática na literatura que compreendeu cerca 124 estudos que foram metodologicamente selecionados. Com base nesses estudos, esse grupo estabeleceu as melhores respostas a 6 perguntas estipuladas, 3 para cavidade oral e 3 em orofaringe.

Cavidade Oral:

Quais são as indicações e as características de um esvaziamento cervical adequado no carcinoma de células escamosas da cavidade oral?

Recomendações:

– Pacientes cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis Ia, Ib, II e III. Um esvaziamento cervical eletivo adequado deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

– Pacientes cT1, cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve ser realizado. Alternativamente, para pacientes selecionados com cT1, cN0, uma vigilância rigorosa pode ser oferecida por um cirurgião em conjunto com técnicas especializadas de vigilância ultrassonográfica do pescoço.

– Pacientes cT2 a cT4, cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve sempre ser realizado.

– Esvaziamento cervical seletivo terapêutico ipsilateral à deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV. Deve incluir pelo menos 18 linfonodos. A dissecção de nível V pode ser oferecida em pacientes com doença acometendo múltiplos níveis cervicais

– Em pacientes com cN+ no pescoço contralateral à a dissecção cervical contralateral deve ser realizada. Em pacientes com pescoço contralateral negativo (cN0), um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor da língua oral e / ou assoalho de boca T3 / 4 ou que acometem a linha média.

Em que circunstâncias, um pescoço esvaziado deve receber radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com tumores de cavidade oral?

Recomendações:

– A radioterapia adjuvante NÃO deve ser administrada a pacientes pN0 ou em pacientes pN1 sem extensão extranodal após esvaziamento cervical que obedeçam os critérios de qualidade, a menos que haja indicações específicas relacionadas às características do tumor primário, como invasão perineural, linfovascular ou tumores T3/4.

– A radioterapia adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral com doença linfonodal pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical adequado.

– A radioterapia cervical adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral e doença linfonodal avançada (pN2 ou pN3).

– A quimioradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa (100 mg/m2) a cada 3 semanas DEVE ser oferecida a pacientes com câncer de cavidade oral que apresentem extensão extranodal, independentemente do grau de extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos.

– A cisplatina semanal concomitante a radioterapia pós-operatória pode ser utilizada em pacientes considerados inadequados para cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa e individualizada.

A radioterapia para um pescoço clinicamente negativo (cN0) é um substituto adequado para o esvaziamento cervical eletivo?

Recomendações:

– O esvaziamento cervical eletivo é a abordagem preferida para pacientes com câncer de cavidade oral que necessitam de tratamento do pescoço clinicamente negativo. A radioterapia eletiva para um pescoço não esvaziado (50 a 56 Gy em 25 a 30 frações) pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável.

– Para pacientes que foram submetidos somente a esvaziamento cervical ipsilateral e apresentem risco substancial de envolvimento linfonodal contralateral (tumores T3/4 ou que se aproximem da linha média) a radioterapia cervical contralateral deve ser realizada.

Orofaringe

Quais são as características de um esvaziamento cervical de alta qualidade no carcinoma de células escamosas da orofaringe?

Recomedações:

– Os pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

– Pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que se submetem a esvaziamento cervical concomitantemente, ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço, devem realizar a ligadura de vasos sangüíneos cervicais que irrigam a área operada para reduzir a gravidade e incidência de sangramento no pós-operatório.

– Pacientes com tumores que se estendam até a linha média na base da língua, que atinjam o palato mole ou que envolvam a parede posterior da orofaringe devem realizar esvaziamento cervical bilateral, a menos que esteja planejada radioterapia adjuvante bilateral. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia.

Para pacientes com tumores de orofaringe, quais características clínicas e radiológicas da doença linfonodal poderiam influenciar na decisão de uma abordagem não-cirúrgica?

Recomendações:

– Uma abordagem não cirúrgica DEVE ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circunvizinhos ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos.

– Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia NÃO devem ser submetidos a esvaziamento cervical terapêutico.

Em que circunstâncias um paciente com tumor de orofaringe deve ser submetido a um esvaziamento cervical de resgate após radioterapia ou quimiorradioterapia definitiva?

Recomendações:

– Se PET-CT em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar captação intensa FDG em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical. Se o PET/CT não apresentar captação de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deve ser submetido ao esvaziamento cervical.

– Pacientes que completam radiação/quimiorradiação com imagens de controle oncológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em 12 ou mais semanas após o tratamento demonstrando resolução dos linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical.

– Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.

Referências

Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al: Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 65:87-108, 2015
Schuller DE, McGuirt WF, McCabe BF, et al: The prognostic signiﬁcance of metastatic cervical lymph nodes. Laryngoscope 90:557-570, 1980
Amini A, Jasem J, Jones BL, et al: Predictors of overall survival in human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer using the National Cancer Data Base. Oral Oncol 56:1-7, 2016
Kuo P, Mehra S, Sosa JA, et al: Proposing prognostic thresholds for lymph node yield in clinically lymph node-negative and lymph node-positive cancers of the oral cavity. Cancer 122:3624-3631, 2016
Brizel DM: Head and neck cancer as a model for advances in imaging prognosis, early assessment, and posttherapy evaluation. Cancer J 17:159-165, 2011
Helsen N, Van den Wyngaert T, Carp L, et al: FDG-PET/CT for treatment response assessment in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45:1063-1071, 2018

ASCO 2019: NOVIDADES EM CCP DO MAIOR CONGRESSO DE ONCOLOGIA DO MUNDO

Escrito por: GBCP EquipeData: 16 junho 2019Categorias: Uncategorized

Por Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista da DOM Oncologia e membro do GBCP

Entre 31/05/2019 e 04/06/2019 ocorreu o Congresso da Sociedade Americana de Oncologia, em Chicago. Aproximadamente 40.000 participantes discutiram sobre os avanços da oncologia. Especificamente sobre o câncer de cabeça e pescoço tivemos alguns estudos importantes que mudarão nossa conduta nos próximos tempos.

Vários membros do GBCP apresentaram estudos de grande relevância. Discutiremos os mesmos em posts futuros.

Aqui, apresentaremos as novidades da sessão oral:

Estudos cirúrgicos
CECCP metastático
Carcinoma de nasofaringe
Carcinoma de glândula salivar Her2 +++
Imunoterapia neoadjuvante em CEC de orofaringe

CIRURGIA EM CECCP

ORATOR: estudo fase II envolvendo tumores de orofaringe T1-2N0-2 no qual 68 pacientes foram randomizados entre cirurgia robótica (TORS) versus radioterapia (RT). Os pacientes eram estratificados pelo status do p16 e caso apresentassem doença linfonodal a quimioterapia era incluída no esquema da radioterapia. Tratamento adjuvante após a cirurgia (RT/QT) era indicado a depender do resultado da patologia. Endpoint primário do estudo foi qualidade de deglutição em um ano, utilizando o MDADI (MD Anderson Dysphagia Inventory), com o poder de detectar ganho de 10% na qualidade de deglutição no grupo cirúrgico, o qual seria considerado como clinicamente relevante . Em um ano a pontuação foi estatisticamente superior no braço da RT quando comparado a TORS, com um ganho absoluto de 6,8%, o qual não foi considerado de relevância clínica de acordo com a definição utilizada pelo estudo (média ± SD: 86.9% ± 11.4 no braço da RT versus 80.1% ± 13.0 no braço da TORS; p = 0.042). Houve uma morte por sangramento no grupo da cirurgia, porém a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão foram similares entre os dois grupos.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171047/abstract

Estudo de não-inferioridade comparando esvaziamento cervical guiado por linfonodo sentinela (SNB) com esvaziamento cervical eletivo (ND) em 271 pacientes com câncer de cavidade oral inicial (T1-2N0M0, AJCC 7a.ed) os quais foram estratificados pelo T (T1 versus T2) e subsítio (língua versus outros). A sobrevida global e a sobrevida livre de progressão em 3 anos foram semelhantes entre SNB e ND, não se comprovando inferioridade entre os grupos. Pacientes submetidos à ND tiveram maior distúrbio de abdução do braço em 1 e 3 meses.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171048/abstract

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO METASTÁTICO

Keynote 048: estudo randomizado fase III, de 3 braços, com 882 pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), que comparou pembrolizumabe + 5FU + platina VERSUS cetuximabe + 5FU + platina VERSUS pembrolizumabe monoterapia. Este estudo mostrou superioridade na sobrevida global da quimioterapia associada a pembrolizumabe comparada à quimio com cetuximabe (sobrevida em 3 anos na população com CPS >20 : 33% versus 8% – P = .0004 e na população geral 22% versus 10%). As taxas de resposta foram semelhantes. Pembrolizumabe monoterapia apresentou baixa taxa de resposta comparado a cetuximabe + quimio (16% versus 36%), sem benefício em sobrevida na população geral, mas o subgrupo com PDL1 positivo apresentou maior sobrevida global.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171051/abstract

TPEX versus Extreme: estudo randomizado fase III, com pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), comparando cetuximabe + 5FU+ platina VERSUS cetuximabe + docetaxel + platina (TPEX). Não houve diferença na sobrevida entre os dois esquemas, mas TPEX mostrou melhor tolerabilidade e maior compliance dos pacientes com o tratamento.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171046/abstract

CÂNCER DE NASOFARINGE

Estudo fase III, randomizado, comparando quimioterapia de indução com gemcitabina e cisplatina seguida de cisplatina concomitante à radioterapia (IC+CCRT) VERSUS cisplatina concomitante à radioterapia (CCRT). 480 pacientes com carcinoma de nasofaringe estadio III a IVb (excluídos T3/4N0) foram randomizados. Endpoint primário do estudo foi a sobrevida livre de falha (FFS). Após follow-up mediano de 42,7 meses, FFS em 3 anos foi 85.3% no grupo IC+CCRT e 76.5% no grupo CCRT (intention-to-treat population; HR 0.51, 95% confidence interval 0.34–0.77; p = 0.001). A sobrevida global em 3 anos foi maior no grupo IC+CCRT (94.6% versus 90.3%; p=0.02), assim como a sobrevida livre de metástases em 3 anos (91.6% versus 85.9%, p=0.03).

https://meetinglibrary.asco.org/record/171045/abstract

Pela relevância este estudo foi publicado na NEJM, simultaneamente a sua apresentação no congresso. N Engl J Med. 2019 May 31. doi: 10.1056/NEJMoa1905287

CÂNCER DE GLÂNDULA SALIVAR

Apesar de ser um estudo pequeno, com apenas 10 pacientes, a relevância dos resultados levou este estudo a ser apresentado na sessão oral da ASCO. Trata-se de estudo fase II (coorte de glândula salivar de um basket trial), avaliando 10 pacientes com carcinoma de glândula salivar (não especificado subtipo) Her2 positivo, metastático ou recidivado tratados com TDM1 (ado-trastuzumabe). A taxa de resposta (avaliada por RECIST e PERCIST) foi de 90%, sendo que após 12 meses de follow-up mediano, a mediana de duração de resposta e a sobrevida livre de progressão mediana ainda não foram atingidas. Outro dado interessante deste estudo foi a concordância de 100% entre os testes que avaliaram a amplificação de Her2 – NGS, FISH e imunohistoquímica.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171050/abstract

IMUNOTERAPIA NEOADJUVANTE

Análise interina do CIAO: estudo de oportunidade (window of opportunity trial) comparando durvalumabe versus durvalumabe associado à tremelimumabe pré-cirurgia em 28 pacientes com câncer de orofaringe (de novo ou com recidiva local). O objetivo primário do estudo foi avaliar a infiltração de linfócitos CD8+ no tumor antes e após o tratamento. A taxa de resposta global foi igual nos dois braços de tratamento (43%). A taxa de resposta patológica maior (menos de 10% de células tumorais viáveis) foi vista em 32% dos pacientes (no primário e/ou linfonodos). A associação durvalumabe com tremelimumabe não aumentou o número de linfócitos CD8+ infiltrando o tumor. Resposta patológica maior foi associada com maior infiltrado linfocitário CD8+.

https://meetinglibrary.asco.org/record/174801/abstract

Highlights ESMO 2018 parte II: estudo KEYNOTE 048

Escrito por: GBCP EquipeData: 14 novembro 2018Categorias: Uncategorized

Por Dr Gilberto Castro Jr, Oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e Hospital Sírio Libanês, SP.

O KEYNOTE 048 é um estudo de fase 3, aberto, randomizado, de três braços, que comparou quimioterapia aos moldes do estudo EXTREME (cetuximabe, cisplatina e fluorouracil – PFE) com pembrolizumabe 200mg a cada 03 semanas isolado (I) ou associado à quimioterapia sem cetuximabe (PF + I) para pacientes com diagnóstico de carcinoma escamocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático (CECCP R/M) em primeira linha. Os objetivos primários foram sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG). Foi apresentada a segunda análise interina na ESMO 2018, com 882 pacientes recrutados. A análise por subgrupo considerava o escore combinado positivo (CPS) ≥ 20 ou ≥ 1. A SG dos pacientes que receberam pembrolizumabe foi superior a dos pacientes submetidos à PFE (com CPS ≥ 20, mediana de 14,9 vs 10,7 meses e p = 0,0007 e com CPS ≥ 1, mediana 12,3 vs 10,3 meses e p = 0,0086). O braço I não prolongou a SLP em CPS ≥ 20 (p = 0,5), e por conseguinte não foram feitas outras análises de SLP para I vs PFE. A SG do braço PF + I foi não-inferior e superior a PFE para a população total (mediana 13,0 vs 10,7 meses e p = 0,0034). Apesar de a taxa de resposta global confirmada (ORR) dos pacientes tratados com quimioterapia ser melhor que a dos pacientes tratados com imunoterapia isolada, a duração da resposta foi marcantemente melhor para os pacientes do braço I, com duração de resposta mediana, entre os pacientes com CPS ≥ 20, de 20,9 meses frente a 4,2 meses para os pacientes do braço PFE. Quanto aos efeitos colaterais, os pacientes que receberam imunoterapia isolada apresentaram 17% de efeitos adversos grau 3 ou 4, enquanto os outros grupos que receberam quimioterapia apresentaram 69% (esquema PFE) e 71% (esquema PF + I). Esses achados devem levar à incorporação do pembrolizumabe, seja em uso isolado ou em combinação com quimioterapia, para o tratamento de primeira linha dos pacientes com CECCP R/M.

Highlights da ESMO 2018 sobre Câncer de Cabeça e Pescoço

Escrito por: GBCP EquipeData: 7 novembro 2018Categorias: Uncategorized

Eduardo Dias de Moraes, oncologista clínico do NOB- grupo Oncoclínicas

O congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica, ESMO, desse ano, ocorreu nos dias 19-23 de outubro, na agradável cidade de Munique, Alemanha.

A imunoncologia se destacou como a grande vedete do evento como um todo e, em particular, nas neoplasias de cabeça e pescoço. Houve, inclusive, uma sessão específica dedicada a imunoterapia em tumores de cabeça e pescoço. O estudo mais esperado foi a apresentação do estudo Keynote 048, que será comentado futuramente pelo Dr. Gilberto Castro, um dos autores do estudo. Também foi destacada uma análise post hoc do estudo Keynote 040 que avaliou o benefício do tratamento de segunda linha de pacientes com carcinoma escamocelular de cabeça e pescoço metastático ou recidivado com Pembrolizumabe versus (vs) tratamento com quimioterapia a critério do investigador (Metotrexate, Docetaxel ou Cetuximabe). Foram apresentadas a sobrevida global (SG) mediana por tratamento: 8,4 meses para Pembrolizumabe, 6,0 meses Metotrexate, 7,1 meses Cetuximabe e 7,7 meses Docetaxel (Fig.1); e a SG para pacientes previamente tratados ou não com Cetuximabe. Nesta análise, apenas os pacientes sem exposição prévia ao Cetuximabe obtiveram uma tendência de ganho de SG mediana com Pembrolizumabe, 8,2 versus 6,9 meses, HR 0,78, p=0,06 (Fig.2).

Uma das possíveis explicações para a perda de benefício do Pembrolizumabe em pacientes previamente tratados com Cetuximabe pode ser que estes são mais pesadamente tratados e a outra seria uma possível diminuição de PD(L)-1 e da resposta imune com a exposição prévia ao Cetuximabe.

Outro estudo apresentado, na sessão oral de cabeça e pescoço, foi o estudo De-ESCALaTE HPV, que randomizou 334 pacientes com carcinoma escamocelular de orofaringe, p16 positivo por imunohistoquímica, de baixo risco pela classificação de Ang, AJCC TNM 7 estadio clínico III-IVa (T3-4N0M0 ou T1-4N1M0), ECOG 0-2; a radioterapia 70Gy, em 35 frações em 7 semanas, associado a Cisplatina 100mg/m2 D1,22,43 ou a Cetuximabe semanal com a mesma dose de radioterapia. O objetivo primário foi toxicidade aguda e tardia e os objetivos secundários foram avaliar toxicidade severa, qualidade de vida, deglutição, sobrevida global, recorrência e custo efetividade. Assim como o estudo RTOG 1016, apresentado na ASTRO deste ano, o estudo De-ESCALaTE HPV não demonstrou diferença de toxicidade aguda e tardia ou qualidade vida nos pacientes tratados com radioterapia e Cetuximabe (Fig.3), entretanto eles tiveram uma pior sobrevida global em 2 anos (89,7% vs 97,2%), HR 4,40, p=0,004, (Fig.4), e maior taxa de recidiva local (3% vs 12%) e a distância (3% vs 9%). Portanto radioterapia associado a Cisplatina 100mg/m2 a cada 3 semanas segue sendo o tratamento padrão para pacientes com carcinoma de orofaringe, HPV+, de baixo risco.

[caption id="attachment_443" align="alignleft" width="1941"]

Figura 1[/caption] [caption id="attachment_442" align="alignleft" width="1962"]

Figura 2[/caption] [caption id="attachment_441" align="alignleft" width="640"]

Figura 3[/caption] [caption id="attachment_438" align="alignleft" width="640"]

Figura 4 [/caption]

Highlights sobre Neoplasia de Cabeça e Pescoço na ASTRO 2018

Escrito por: GBCP EquipeData: 30 outubro 2018Categorias: Uncategorized

Por: Felipe Teles de Arruda (Radiooncologista do Hospital das Clínicas em Ribeirão Preto) e Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife)

A conferência anual da Sociedade Americana de Radioterapia (ASTRO) é um evento internacional de referência em radioterapia e que neste ano celebra a sua 60 ª edição realizada de 21 a 24 de outubro no Centro de Convenções Henry B. Gonzalez em San Antonio no Texas.

Houve grandes novidades sobre as neoplasias de cabeça e pescoço e uma das mais aguardadas foi o trabalho do NRG-RTOG 1016 que demonstrou que a quimioterapia com cisplatina, combinada com a radioterapia, produz os melhores resultados e deve ser considerada o tratamento padrão nos pacientes com tumores de orofaringe HPV positivo.

Este estudo de fase III, de não-inferioridade, incluiu 805 pacientes com tumores de orofaringe locoregionalmente avançados e HPV positivos (p16 positivo) os quais foram tratados com dois ciclos de quimioterapia com cisplatina a cada três semanas (dose total 200mg/m²) mais radioterapia (IMRT) ou cetuximabe semanal com o mesmo esquema radioterápico. Os resultados foram apresentados precocemente após análise interina dos dados demonstrar sobrevida global e sobrevida livre de progressão inferiores com o uso do cetuximabe. A estimativa de falha loco-regional em 5 anos e a taxa de metástases à distância também se tornaram consideravelmente menores com o uso da cisplatina. A sobrevida em 5 anos foi de 84,6% no grupo da cisplatina versus 77,9% no grupo do cetuximabe. Portanto a não-inferioridade de cetuximabe em relação à cisplatina não pode ser demonstrada. Esses resultados confirmam a radioterapia associada à cisplatina concomitante como tratamento padrão nestes pacientes. Os melhores resultados com cisplatina foram obtidos às custas de pequeno aumento na incidência dos efeitos colaterais (82% versus 77%), embora sem significância estatística. As medidas de qualidade de vida foram coletadas, mas ainda não foram relatadas.

Outro estudo apresentado foi: “Circulação plasmática do DNA HPV tumoral como vigilância da recorrência do câncer de orofaringe associado ao HPV” apresentando por Bhisham Chera, MD — University of North Carolina School of Medicine. Neste estudo prospectivo 89 pacientes com tumores relacionados ao HPV (p16 positivo) tratados com radioquimioterapia foram submetidos à análise do DNA HPV circulante no sangue (ctHPVDNA). 73 dos 89 pacientes mantiveram ctHPVDNA indetectável e nenhum deles apresentou recidiva tumoral. Dos 16 pacientes com ctHPVDNA detectável, 08 efetivamente foram diagnosticados com recidiva tumoral. Tais resultados indicam que o método possui sensibilidade de 100%, especificidade de 90%, valor preditivo negativo de 100% e valor preditivo positivo de 50%. Estudos futuros devem ser feitos para avaliar se o teste pode melhorar a detecção precoce da recorrência do câncer e, ao mesmo tempo, reduzir os custos direcionando e otimizando a vigilância radiográfica.

Neste ano também ocorreram aulas relacionadas a contornos em radioterapia com sessão especial para cabeça e pescoço que incluiu segmentação e definição de volumes alvo em circunstâncias clínicas comuns. Foram discutidas doses de radiação recomendadas para vários sítios anatômicos e cenários clínicos além do contorno de volumes-alvo e órgãos críticos em risco. A ASTRO 2018 termina e deixa a sensação de quanto podemos evoluir em nossas pesquisas em radioterapia e especialmente nas condutas que envolvem as neoplasias de cabeça e pescoço.

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