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Durvalumabe com ou sem tremelimumabe no CECCP recidivado ou metastático

Escrito por: GBCP EquipeData: 17 junho 2020Categorias: Uncategorized

Por Fernando Santos de Azevedo, residente em Oncologia Clínica da Universidade Federal de Goiânia, mentorado da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista Clínica, DOM Oncologia e presidente do GBCP

A imunoterapia é um tratamento bem estabelecido no tratamento do carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço recidivado ou metastático (CECPRM), tanto na primeira linha (estudo Keynote 048) quanto na segunda linha (estudo CheckMate 141). Paralelo a estes, novos estudos com outros inibidores de checkpoint estão em andamento, tanto na doença localmente avançada quando na recidivada/metastática^1,2.

Durvalumabe é um anti-PDL1 e tremelimumabe é um anti-CTLA4. A associaçao de ambos agentes imunoterapêuticos tem efeito aditivo e sinérgico.

O estudo Eagle é um fase III, multicêntrico, global, randomizado, aberto, que comparouDurvalumabe isolado, Durvalumabe associado a Tremelimumabe versus terapia padrão em pacientes com CECPRM que progrediram durante ou depois de terapia sistêmica paliativa de um regime contendo platina ou progrediram dentro de 6 meses da última dose administrada de platina como parte do tratamento multimodal de intenção curativa³.

Os pacientes foram randomizados em três braços (1:1:1), Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas, Durvalumabe 20mg/kg a cada 4 semanas associado a Tremelimumabe 1mg/kg a cada 2 semanas por 4 ciclos seguido de Durvalumabe 10mg/kg a cada 2 semanas e o terceiro braço com a terapia padrão a escolha do investigador (cetuximabe, docetaxel, paclitaxel, metotrexato, 5-fluoracil, TS-01 ou Capecitabina). O tratamento foi continuado até progressão de doença, toxicidade limitante ou início de uma terapia alternativa.

A estratificação ocorreu de acordo com a expressão de PD-L1 em qualquer intensidade (método VENTANA PD-L1 SP263 IHC) usando cut-off de ≥ 25% nas células tumorais (TC) , localização do tumor ou status HPV (avaliado por FISH, IHQ ou PCR) e tabagismo. Os dois end points primários avaliados foram sobrevida global (SG) para Durvalumabe e Durvalumabe associado a Tremelimumab versus terapia padrão.

O estudo foi negativo, não demonstrando benefício estatisticamente significativo de sobrevida para imunoterapia comparado a terapia padrão na 2ª linha para pacientes com CECPRM. Nenhuma diferença de sobrevida global foi observada para Durvalumabe versus Terapia padrão (HR 0.88 p= 0.20) ou para Durvalumabe mais Tremelimumabe versus terapia padrão (HR 1.04 p = 0.76). As taxa de sobrevida em 12 meses foi de 37% para Durvalumabe comparado a 30.5% para terapia padrão e similares diferenças foram vistas em 18 e 24 meses, embora numericamente mais altas, não foram significativas. Nos pacientes que apresentavam expressão de TC ≥25% a mediana de SG foi de 9.8 meses para Durvalumab, 4.8 meses para Durvalumabe associado Tremelimumabe e 9 meses para terapia padrão. Um dado inesperado de sobrevida global foi notado para braço de terapia padrão de 8.3 meses, desfecho mais alto do que os valores medianos de SG para braço de terapia padrão reportados em estudos similares com inibidores de PD-L1 (5.1 – 6.9 meses), diferença explicada possivelmente devido a livre escolha da terapia padrão pelo investigador. Eventos adversos grau ≥ 3 ocorreram em 10.1% dos pacientes recebendo Durvalumab, 16.3% para Durvalumab mais Tremelimumab e 24.2% recebendo terapia padrão. Deste modo, embora Durvalumabe tenha demonstrado atividade antitumoral e tolerabilidade, o objetivo primário do estudo não foi alcançado. Figura 1

Uma subanálise deste estudo foi apresentado na ASCO 2020, que demonstrou ganho de sobrevida para pacientes com alta carga de mutação (TMB), abrindo caminhos para novos marcadores em futuros estudos clínicos⁴. Figura 2

Figura 1

Figura 2

Guia prático da ASCO para abordagem do pescoço em pacientes com carcinoma de cavidade oral e orofaringe

Escrito por: GBCP EquipeData: 25 julho 2019Categorias: Uncategorized

Por: Dr Thiago Celestino Chulam, cirurgião de cabeça e pescoço do AC Camargo

O câncer de cabeça e pescoço (CCP) apresenta cerca 450.000 novos casos em todo o mundo a cada ano, sendo assim, um importante problema de saúde pública¹. Sabe-se que a presença de metástases linfonodais é um marcador de pior prognóstico e sobrevida global². A imensa maioria dos tumores ocorre na cavidade oral e orofaringe e o adequado controle da doença linfonodal cervical é de extrema importância no manejo desses pacientes. A maioria dos pacientes com tumores de orofaringe apresenta doença linfonodal já na apresentação inicial, e 10% a 40% dos pacientes com pescoço inicialmente negativos terão metástases linfonodais ocultas tanto nos tumores de orofaringe quanto nos tumores de cavidade oral^3,4. Diante disso, o manejo do pescoço é uma etapa fundamental na estratégia terapêutica desses pacientes.

O esvaziamento cervical e a radioterapia são os grandes pilares no manejo do pescoço nesses tumores. Com o decorrer do tempo, desenvolvimento de ferramentas diagnósticas e terapêuticas mais sofisticadas e seguras e com a melhor compreensão da biologia desses tumores, a definição da melhor estratégia tornou-se um grande desafio^5,6

A recente publicação no JCO (Management of the Neck in Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity and Oropharynx: ASCO Clinical Practice Guideline) teve o objetivo de fornecer recomendações baseadas em evidências sobre indicações, medidas de qualidade, eficácia comparativa do esvaziamento cervical e radioterapia, e quando e como incorporar a terapia sistêmica nesses pacientes. Estabeleceu-se uma comissão formada por cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas clínicos que realizaram uma vasta revisão sistemática na literatura que compreendeu cerca 124 estudos que foram metodologicamente selecionados. Com base nesses estudos, esse grupo estabeleceu as melhores respostas a 6 perguntas estipuladas, 3 para cavidade oral e 3 em orofaringe.

Cavidade Oral:

Quais são as indicações e as características de um esvaziamento cervical adequado no carcinoma de células escamosas da cavidade oral?

Recomendações:

– Pacientes cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve incluir níveis Ia, Ib, II e III. Um esvaziamento cervical eletivo adequado deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

– Pacientes cT1, cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve ser realizado. Alternativamente, para pacientes selecionados com cT1, cN0, uma vigilância rigorosa pode ser oferecida por um cirurgião em conjunto com técnicas especializadas de vigilância ultrassonográfica do pescoço.

– Pacientes cT2 a cT4, cN0 à um esvaziamento cervical eletivo ipsilateral deve sempre ser realizado.

– Esvaziamento cervical seletivo terapêutico ipsilateral à deve incluir os níveis nodais Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV. Deve incluir pelo menos 18 linfonodos. A dissecção de nível V pode ser oferecida em pacientes com doença acometendo múltiplos níveis cervicais

– Em pacientes com cN+ no pescoço contralateral à a dissecção cervical contralateral deve ser realizada. Em pacientes com pescoço contralateral negativo (cN0), um esvaziamento cervical contralateral eletivo pode ser oferecido em pacientes com tumor da língua oral e / ou assoalho de boca T3 / 4 ou que acometem a linha média.

Em que circunstâncias, um pescoço esvaziado deve receber radioterapia ou quimiorradioterapia adjuvante em pacientes com tumores de cavidade oral?

Recomendações:

– A radioterapia adjuvante NÃO deve ser administrada a pacientes pN0 ou em pacientes pN1 sem extensão extranodal após esvaziamento cervical que obedeçam os critérios de qualidade, a menos que haja indicações específicas relacionadas às características do tumor primário, como invasão perineural, linfovascular ou tumores T3/4.

– A radioterapia adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral com doença linfonodal pN1 que não foram submetidos a esvaziamento cervical adequado.

– A radioterapia cervical adjuvante DEVE ser administrada a pacientes com câncer de cavidade oral e doença linfonodal avançada (pN2 ou pN3).

– A quimioradioterapia adjuvante com cisplatina intravenosa (100 mg/m2) a cada 3 semanas DEVE ser oferecida a pacientes com câncer de cavidade oral que apresentem extensão extranodal, independentemente do grau de extensão extranodal e do número ou tamanho dos linfonodos envolvidos.

– A cisplatina semanal concomitante a radioterapia pós-operatória pode ser utilizada em pacientes considerados inadequados para cisplatina intermitente em altas doses após uma discussão cuidadosa e individualizada.

A radioterapia para um pescoço clinicamente negativo (cN0) é um substituto adequado para o esvaziamento cervical eletivo?

Recomendações:

– O esvaziamento cervical eletivo é a abordagem preferida para pacientes com câncer de cavidade oral que necessitam de tratamento do pescoço clinicamente negativo. A radioterapia eletiva para um pescoço não esvaziado (50 a 56 Gy em 25 a 30 frações) pode ser eficaz e deve ser administrada se a cirurgia não for viável.

– Para pacientes que foram submetidos somente a esvaziamento cervical ipsilateral e apresentem risco substancial de envolvimento linfonodal contralateral (tumores T3/4 ou que se aproximem da linha média) a radioterapia cervical contralateral deve ser realizada.

Orofaringe

Quais são as características de um esvaziamento cervical de alta qualidade no carcinoma de células escamosas da orofaringe?

Recomedações:

– Os pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que estão sendo tratados com cirurgia curativa inicial devem ser submetidos a um esvaziamento cervical ipsilateral dos níveis II a IV. Uma dissecção adequada deve incluir pelo menos 18 linfonodos.

– Pacientes com tumores de orofaringe lateralizados que se submetem a esvaziamento cervical concomitantemente, ou antes de cirurgia endoscópica transoral de cabeça e pescoço, devem realizar a ligadura de vasos sangüíneos cervicais que irrigam a área operada para reduzir a gravidade e incidência de sangramento no pós-operatório.

– Pacientes com tumores que se estendam até a linha média na base da língua, que atinjam o palato mole ou que envolvam a parede posterior da orofaringe devem realizar esvaziamento cervical bilateral, a menos que esteja planejada radioterapia adjuvante bilateral. A equipe multidisciplinar deve discutir com os pacientes o potencial impacto funcional do esvaziamento cervical bilateral e radioterapia adjuvante pós-operatória com ou sem quimioterapia.

Para pacientes com tumores de orofaringe, quais características clínicas e radiológicas da doença linfonodal poderiam influenciar na decisão de uma abordagem não-cirúrgica?

Recomendações:

– Uma abordagem não cirúrgica DEVE ser oferecida a pacientes com doença cN+ que apresentem extensão extranodal inequívoca nos tecidos moles circunvizinhos ou envolvimento da artéria carótida ou dos nervos cranianos.

– Pacientes com metástases à distância comprovadas por biópsia NÃO devem ser submetidos a esvaziamento cervical terapêutico.

Em que circunstâncias um paciente com tumor de orofaringe deve ser submetido a um esvaziamento cervical de resgate após radioterapia ou quimiorradioterapia definitiva?

Recomendações:

– Se PET-CT em 12 ou mais semanas após o término da radiação/quimiorradiação mostrar captação intensa FDG em qualquer nódulo, o paciente deve ser submetido a esvaziamento cervical. Se o PET/CT não apresentar captação de FDG e o paciente não apresentar linfonodos anormalmente aumentados, o paciente não deve ser submetido ao esvaziamento cervical.

– Pacientes que completam radiação/quimiorradiação com imagens de controle oncológico (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) em 12 ou mais semanas após o tratamento demonstrando resolução dos linfonodos previamente anormais não devem ser submetidos a esvaziamento cervical.

– Se a PET / TC com 12 ou mais semanas demonstrar uma captação discreta de FDG em um nódulo de 1 cm ou menos ou, na ocasião de um nódulo persistentemente aumentado de 1 cm ou mais, entretanto sem captação de FDG, o paciente poderá ser acompanhado de perto com imagens seriadas ou PET / CT, reservando o esvaziamento cervical para casos de suspeita clínica ou radiográfica de progressão de doença.

Referências

Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al: Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 65:87-108, 2015
Schuller DE, McGuirt WF, McCabe BF, et al: The prognostic signiﬁcance of metastatic cervical lymph nodes. Laryngoscope 90:557-570, 1980
Amini A, Jasem J, Jones BL, et al: Predictors of overall survival in human papillomavirus-associated oropharyngeal cancer using the National Cancer Data Base. Oral Oncol 56:1-7, 2016
Kuo P, Mehra S, Sosa JA, et al: Proposing prognostic thresholds for lymph node yield in clinically lymph node-negative and lymph node-positive cancers of the oral cavity. Cancer 122:3624-3631, 2016
Brizel DM: Head and neck cancer as a model for advances in imaging prognosis, early assessment, and posttherapy evaluation. Cancer J 17:159-165, 2011
Helsen N, Van den Wyngaert T, Carp L, et al: FDG-PET/CT for treatment response assessment in head and neck squamous cell carcinoma: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance. Eur J Nucl Med Mol Imaging 45:1063-1071, 2018

ASCO 2019: NOVIDADES EM CCP DO MAIOR CONGRESSO DE ONCOLOGIA DO MUNDO

Escrito por: GBCP EquipeData: 16 junho 2019Categorias: Uncategorized

Por Aline Lauda Freitas Chaves, Oncologista da DOM Oncologia e membro do GBCP

Entre 31/05/2019 e 04/06/2019 ocorreu o Congresso da Sociedade Americana de Oncologia, em Chicago. Aproximadamente 40.000 participantes discutiram sobre os avanços da oncologia. Especificamente sobre o câncer de cabeça e pescoço tivemos alguns estudos importantes que mudarão nossa conduta nos próximos tempos.

Vários membros do GBCP apresentaram estudos de grande relevância. Discutiremos os mesmos em posts futuros.

Aqui, apresentaremos as novidades da sessão oral:

Estudos cirúrgicos
CECCP metastático
Carcinoma de nasofaringe
Carcinoma de glândula salivar Her2 +++
Imunoterapia neoadjuvante em CEC de orofaringe

CIRURGIA EM CECCP

ORATOR: estudo fase II envolvendo tumores de orofaringe T1-2N0-2 no qual 68 pacientes foram randomizados entre cirurgia robótica (TORS) versus radioterapia (RT). Os pacientes eram estratificados pelo status do p16 e caso apresentassem doença linfonodal a quimioterapia era incluída no esquema da radioterapia. Tratamento adjuvante após a cirurgia (RT/QT) era indicado a depender do resultado da patologia. Endpoint primário do estudo foi qualidade de deglutição em um ano, utilizando o MDADI (MD Anderson Dysphagia Inventory), com o poder de detectar ganho de 10% na qualidade de deglutição no grupo cirúrgico, o qual seria considerado como clinicamente relevante . Em um ano a pontuação foi estatisticamente superior no braço da RT quando comparado a TORS, com um ganho absoluto de 6,8%, o qual não foi considerado de relevância clínica de acordo com a definição utilizada pelo estudo (média ± SD: 86.9% ± 11.4 no braço da RT versus 80.1% ± 13.0 no braço da TORS; p = 0.042). Houve uma morte por sangramento no grupo da cirurgia, porém a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão foram similares entre os dois grupos.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171047/abstract

Estudo de não-inferioridade comparando esvaziamento cervical guiado por linfonodo sentinela (SNB) com esvaziamento cervical eletivo (ND) em 271 pacientes com câncer de cavidade oral inicial (T1-2N0M0, AJCC 7a.ed) os quais foram estratificados pelo T (T1 versus T2) e subsítio (língua versus outros). A sobrevida global e a sobrevida livre de progressão em 3 anos foram semelhantes entre SNB e ND, não se comprovando inferioridade entre os grupos. Pacientes submetidos à ND tiveram maior distúrbio de abdução do braço em 1 e 3 meses.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171048/abstract

CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO METASTÁTICO

Keynote 048: estudo randomizado fase III, de 3 braços, com 882 pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), que comparou pembrolizumabe + 5FU + platina VERSUS cetuximabe + 5FU + platina VERSUS pembrolizumabe monoterapia. Este estudo mostrou superioridade na sobrevida global da quimioterapia associada a pembrolizumabe comparada à quimio com cetuximabe (sobrevida em 3 anos na população com CPS >20 : 33% versus 8% – P = .0004 e na população geral 22% versus 10%). As taxas de resposta foram semelhantes. Pembrolizumabe monoterapia apresentou baixa taxa de resposta comparado a cetuximabe + quimio (16% versus 36%), sem benefício em sobrevida na população geral, mas o subgrupo com PDL1 positivo apresentou maior sobrevida global.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171051/abstract

TPEX versus Extreme: estudo randomizado fase III, com pacientes com CEC metastático ou recidivado em 1ª linha de tratamento (platino sensíveis), comparando cetuximabe + 5FU+ platina VERSUS cetuximabe + docetaxel + platina (TPEX). Não houve diferença na sobrevida entre os dois esquemas, mas TPEX mostrou melhor tolerabilidade e maior compliance dos pacientes com o tratamento.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171046/abstract

CÂNCER DE NASOFARINGE

Estudo fase III, randomizado, comparando quimioterapia de indução com gemcitabina e cisplatina seguida de cisplatina concomitante à radioterapia (IC+CCRT) VERSUS cisplatina concomitante à radioterapia (CCRT). 480 pacientes com carcinoma de nasofaringe estadio III a IVb (excluídos T3/4N0) foram randomizados. Endpoint primário do estudo foi a sobrevida livre de falha (FFS). Após follow-up mediano de 42,7 meses, FFS em 3 anos foi 85.3% no grupo IC+CCRT e 76.5% no grupo CCRT (intention-to-treat population; HR 0.51, 95% confidence interval 0.34–0.77; p = 0.001). A sobrevida global em 3 anos foi maior no grupo IC+CCRT (94.6% versus 90.3%; p=0.02), assim como a sobrevida livre de metástases em 3 anos (91.6% versus 85.9%, p=0.03).

https://meetinglibrary.asco.org/record/171045/abstract

Pela relevância este estudo foi publicado na NEJM, simultaneamente a sua apresentação no congresso. N Engl J Med. 2019 May 31. doi: 10.1056/NEJMoa1905287

CÂNCER DE GLÂNDULA SALIVAR

Apesar de ser um estudo pequeno, com apenas 10 pacientes, a relevância dos resultados levou este estudo a ser apresentado na sessão oral da ASCO. Trata-se de estudo fase II (coorte de glândula salivar de um basket trial), avaliando 10 pacientes com carcinoma de glândula salivar (não especificado subtipo) Her2 positivo, metastático ou recidivado tratados com TDM1 (ado-trastuzumabe). A taxa de resposta (avaliada por RECIST e PERCIST) foi de 90%, sendo que após 12 meses de follow-up mediano, a mediana de duração de resposta e a sobrevida livre de progressão mediana ainda não foram atingidas. Outro dado interessante deste estudo foi a concordância de 100% entre os testes que avaliaram a amplificação de Her2 – NGS, FISH e imunohistoquímica.

https://meetinglibrary.asco.org/record/171050/abstract

IMUNOTERAPIA NEOADJUVANTE

Análise interina do CIAO: estudo de oportunidade (window of opportunity trial) comparando durvalumabe versus durvalumabe associado à tremelimumabe pré-cirurgia em 28 pacientes com câncer de orofaringe (de novo ou com recidiva local). O objetivo primário do estudo foi avaliar a infiltração de linfócitos CD8+ no tumor antes e após o tratamento. A taxa de resposta global foi igual nos dois braços de tratamento (43%). A taxa de resposta patológica maior (menos de 10% de células tumorais viáveis) foi vista em 32% dos pacientes (no primário e/ou linfonodos). A associação durvalumabe com tremelimumabe não aumentou o número de linfócitos CD8+ infiltrando o tumor. Resposta patológica maior foi associada com maior infiltrado linfocitário CD8+.

https://meetinglibrary.asco.org/record/174801/abstract

Highlights ESMO 2018 parte II: estudo KEYNOTE 048

Escrito por: GBCP EquipeData: 14 novembro 2018Categorias: Uncategorized

Por Dr Gilberto Castro Jr, Oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e Hospital Sírio Libanês, SP.

O KEYNOTE 048 é um estudo de fase 3, aberto, randomizado, de três braços, que comparou quimioterapia aos moldes do estudo EXTREME (cetuximabe, cisplatina e fluorouracil – PFE) com pembrolizumabe 200mg a cada 03 semanas isolado (I) ou associado à quimioterapia sem cetuximabe (PF + I) para pacientes com diagnóstico de carcinoma escamocelular de cabeça e pescoço recidivado ou metastático (CECCP R/M) em primeira linha. Os objetivos primários foram sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG). Foi apresentada a segunda análise interina na ESMO 2018, com 882 pacientes recrutados. A análise por subgrupo considerava o escore combinado positivo (CPS) ≥ 20 ou ≥ 1. A SG dos pacientes que receberam pembrolizumabe foi superior a dos pacientes submetidos à PFE (com CPS ≥ 20, mediana de 14,9 vs 10,7 meses e p = 0,0007 e com CPS ≥ 1, mediana 12,3 vs 10,3 meses e p = 0,0086). O braço I não prolongou a SLP em CPS ≥ 20 (p = 0,5), e por conseguinte não foram feitas outras análises de SLP para I vs PFE. A SG do braço PF + I foi não-inferior e superior a PFE para a população total (mediana 13,0 vs 10,7 meses e p = 0,0034). Apesar de a taxa de resposta global confirmada (ORR) dos pacientes tratados com quimioterapia ser melhor que a dos pacientes tratados com imunoterapia isolada, a duração da resposta foi marcantemente melhor para os pacientes do braço I, com duração de resposta mediana, entre os pacientes com CPS ≥ 20, de 20,9 meses frente a 4,2 meses para os pacientes do braço PFE. Quanto aos efeitos colaterais, os pacientes que receberam imunoterapia isolada apresentaram 17% de efeitos adversos grau 3 ou 4, enquanto os outros grupos que receberam quimioterapia apresentaram 69% (esquema PFE) e 71% (esquema PF + I). Esses achados devem levar à incorporação do pembrolizumabe, seja em uso isolado ou em combinação com quimioterapia, para o tratamento de primeira linha dos pacientes com CECCP R/M.

Highlights da ESMO 2018 sobre Câncer de Cabeça e Pescoço

Escrito por: GBCP EquipeData: 7 novembro 2018Categorias: Uncategorized

Eduardo Dias de Moraes, oncologista clínico do NOB- grupo Oncoclínicas

O congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica, ESMO, desse ano, ocorreu nos dias 19-23 de outubro, na agradável cidade de Munique, Alemanha.

A imunoncologia se destacou como a grande vedete do evento como um todo e, em particular, nas neoplasias de cabeça e pescoço. Houve, inclusive, uma sessão específica dedicada a imunoterapia em tumores de cabeça e pescoço. O estudo mais esperado foi a apresentação do estudo Keynote 048, que será comentado futuramente pelo Dr. Gilberto Castro, um dos autores do estudo. Também foi destacada uma análise post hoc do estudo Keynote 040 que avaliou o benefício do tratamento de segunda linha de pacientes com carcinoma escamocelular de cabeça e pescoço metastático ou recidivado com Pembrolizumabe versus (vs) tratamento com quimioterapia a critério do investigador (Metotrexate, Docetaxel ou Cetuximabe). Foram apresentadas a sobrevida global (SG) mediana por tratamento: 8,4 meses para Pembrolizumabe, 6,0 meses Metotrexate, 7,1 meses Cetuximabe e 7,7 meses Docetaxel (Fig.1); e a SG para pacientes previamente tratados ou não com Cetuximabe. Nesta análise, apenas os pacientes sem exposição prévia ao Cetuximabe obtiveram uma tendência de ganho de SG mediana com Pembrolizumabe, 8,2 versus 6,9 meses, HR 0,78, p=0,06 (Fig.2).

Uma das possíveis explicações para a perda de benefício do Pembrolizumabe em pacientes previamente tratados com Cetuximabe pode ser que estes são mais pesadamente tratados e a outra seria uma possível diminuição de PD(L)-1 e da resposta imune com a exposição prévia ao Cetuximabe.

Outro estudo apresentado, na sessão oral de cabeça e pescoço, foi o estudo De-ESCALaTE HPV, que randomizou 334 pacientes com carcinoma escamocelular de orofaringe, p16 positivo por imunohistoquímica, de baixo risco pela classificação de Ang, AJCC TNM 7 estadio clínico III-IVa (T3-4N0M0 ou T1-4N1M0), ECOG 0-2; a radioterapia 70Gy, em 35 frações em 7 semanas, associado a Cisplatina 100mg/m2 D1,22,43 ou a Cetuximabe semanal com a mesma dose de radioterapia. O objetivo primário foi toxicidade aguda e tardia e os objetivos secundários foram avaliar toxicidade severa, qualidade de vida, deglutição, sobrevida global, recorrência e custo efetividade. Assim como o estudo RTOG 1016, apresentado na ASTRO deste ano, o estudo De-ESCALaTE HPV não demonstrou diferença de toxicidade aguda e tardia ou qualidade vida nos pacientes tratados com radioterapia e Cetuximabe (Fig.3), entretanto eles tiveram uma pior sobrevida global em 2 anos (89,7% vs 97,2%), HR 4,40, p=0,004, (Fig.4), e maior taxa de recidiva local (3% vs 12%) e a distância (3% vs 9%). Portanto radioterapia associado a Cisplatina 100mg/m2 a cada 3 semanas segue sendo o tratamento padrão para pacientes com carcinoma de orofaringe, HPV+, de baixo risco.

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Figura 1[/caption] [caption id="attachment_442" align="alignleft" width="1962"]

Figura 2[/caption] [caption id="attachment_441" align="alignleft" width="640"]

Figura 3[/caption] [caption id="attachment_438" align="alignleft" width="640"]

Figura 4 [/caption]

Highlights sobre Neoplasia de Cabeça e Pescoço na ASTRO 2018

Escrito por: GBCP EquipeData: 30 outubro 2018Categorias: Uncategorized

Por: Felipe Teles de Arruda (Radiooncologista do Hospital das Clínicas em Ribeirão Preto) e Diego Chaves Rezende Morais (Radiooncologista do Grupo Oncoclínicas Recife)

A conferência anual da Sociedade Americana de Radioterapia (ASTRO) é um evento internacional de referência em radioterapia e que neste ano celebra a sua 60 ª edição realizada de 21 a 24 de outubro no Centro de Convenções Henry B. Gonzalez em San Antonio no Texas.

Houve grandes novidades sobre as neoplasias de cabeça e pescoço e uma das mais aguardadas foi o trabalho do NRG-RTOG 1016 que demonstrou que a quimioterapia com cisplatina, combinada com a radioterapia, produz os melhores resultados e deve ser considerada o tratamento padrão nos pacientes com tumores de orofaringe HPV positivo.

Este estudo de fase III, de não-inferioridade, incluiu 805 pacientes com tumores de orofaringe locoregionalmente avançados e HPV positivos (p16 positivo) os quais foram tratados com dois ciclos de quimioterapia com cisplatina a cada três semanas (dose total 200mg/m²) mais radioterapia (IMRT) ou cetuximabe semanal com o mesmo esquema radioterápico. Os resultados foram apresentados precocemente após análise interina dos dados demonstrar sobrevida global e sobrevida livre de progressão inferiores com o uso do cetuximabe. A estimativa de falha loco-regional em 5 anos e a taxa de metástases à distância também se tornaram consideravelmente menores com o uso da cisplatina. A sobrevida em 5 anos foi de 84,6% no grupo da cisplatina versus 77,9% no grupo do cetuximabe. Portanto a não-inferioridade de cetuximabe em relação à cisplatina não pode ser demonstrada. Esses resultados confirmam a radioterapia associada à cisplatina concomitante como tratamento padrão nestes pacientes. Os melhores resultados com cisplatina foram obtidos às custas de pequeno aumento na incidência dos efeitos colaterais (82% versus 77%), embora sem significância estatística. As medidas de qualidade de vida foram coletadas, mas ainda não foram relatadas.

Outro estudo apresentado foi: “Circulação plasmática do DNA HPV tumoral como vigilância da recorrência do câncer de orofaringe associado ao HPV” apresentando por Bhisham Chera, MD — University of North Carolina School of Medicine. Neste estudo prospectivo 89 pacientes com tumores relacionados ao HPV (p16 positivo) tratados com radioquimioterapia foram submetidos à análise do DNA HPV circulante no sangue (ctHPVDNA). 73 dos 89 pacientes mantiveram ctHPVDNA indetectável e nenhum deles apresentou recidiva tumoral. Dos 16 pacientes com ctHPVDNA detectável, 08 efetivamente foram diagnosticados com recidiva tumoral. Tais resultados indicam que o método possui sensibilidade de 100%, especificidade de 90%, valor preditivo negativo de 100% e valor preditivo positivo de 50%. Estudos futuros devem ser feitos para avaliar se o teste pode melhorar a detecção precoce da recorrência do câncer e, ao mesmo tempo, reduzir os custos direcionando e otimizando a vigilância radiográfica.

Neste ano também ocorreram aulas relacionadas a contornos em radioterapia com sessão especial para cabeça e pescoço que incluiu segmentação e definição de volumes alvo em circunstâncias clínicas comuns. Foram discutidas doses de radiação recomendadas para vários sítios anatômicos e cenários clínicos além do contorno de volumes-alvo e órgãos críticos em risco. A ASTRO 2018 termina e deixa a sensação de quanto podemos evoluir em nossas pesquisas em radioterapia e especialmente nas condutas que envolvem as neoplasias de cabeça e pescoço.

O Câncer de Cabeça e Pescoço no GLOBOCAN 2018

Escrito por: GBCP EquipeData: 18 outubro 2018Categorias: Uncategorized

Por Gabriela Freitas Chaves, oncologista do Hospital Integrado do Câncer Materdei

GLOBOCAN é um projeto do IARC (International Agency for Research on Cancer) que avalia estimativas de incidência e mortalidade por câncer, através de dados de cada país/região, utilizando métodos estatísticos variados e gerando dados de alta qualidade.

Em setembro de 2018 foram liberados os dados do novo GLOBOCAN, englobando 36 sítios de câncer, com dados de 185 países.

Como dados gerais temos:
– Há um crescimento contínuo e rápido na incidência e mortalidade por câncer em todo o mundo;
– Estimam-se, para 2018, 18.1 milhões de novos casos de câncer (17 milhões, excluindo pele não-melanoma) e 9.6 milhões de mortes relacionadas ao câncer;
– O risco cumulativo de incidência indica que 1 em cada 8 homens e 1 em cada 10 mulheres desenvolverão a doença ao longo da vida.

O QUE O NOVO GLOBOCAN TRAZ DE NOVO SOBRE O CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO?

Os subsítios da cabeça e pescoço avaliados no GLOBOCAN foram:

-Lábio e cavidade oral (C00-C06)
– Glândula salivar (C07-C08)
– Orofaringe (C09-C10)
– Nasofaringe (C11)
– Hipofaringe (C12-C13)
– Laringe (C32)
– Tireóide (C73)

Quando se somam todos os subsítios, estes tumores ocupam o TERCEIRO lugar em incidência, com 1.454.892 novos casos em 2018, ficando atrás somente dos tumores de pulmão (2.093.876) e mama (2.088.849) e à frente do câncer de próstata (1.276.106) .
Quando analisamos os sexos separadamente, os tumores de cabeça e pescoço são a quarta causa mais comum de câncer em homens (796.946 casos), ficando atrás de pulmão, próstata e colorretal. Nas mulheres também são a quarta causa mais comum (657.966 casos), atrás de mama, colorretal e pulmão, sendo os tumores de tireoide o mais frequentes nesta população (436.344 casos).
A incidência pode variar de acordo com a região do mundo. Nos países em desenvolvimento, em homens, o câncer de lábio e cavidade oral por si só é o terceiro em incidência, em parte pela alta taxa da doença na Índia, que corresponde a 36% da população de países com baixo índice de desenvolvimento humano (IDH).
Entender as estatísticas mundiais sobre câncer, no nosso caso o câncer de cabeça e pescoço, é essencial para propormos medidas de prevenção e diagnóstico precoce. Medidas como políticas anti-tabagismo, vacinação contra o HPV e melhora das condições da saúde oral e dieta da população terão um impacto significativo na incidência e mortalidade desta doença.

Referências:

Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2018;0: 1-31.

Antonia S, Soerjomatarama I, Møllerb B et al. An assessment of GLOBOCAN methods for deriving national estimates of cancer incidence. Bulletin of the World Health Organization 2016;94:174-184.

Novidades do Congresso Brasileiro de Radioterapia

Escrito por: GBCP EquipeData: 11 setembro 2018Categorias: Uncategorized

Por Dr Diego Rezende – radio-oncologista do do Grupo Oncoclínicas Recife e do Centro de Oncologia de Caruaru

Ocorrido entre 15 e 18 de agosto de 2018 em Belo Horizonte-MG, o XX Congresso da Sociedade Brasileira de Radioterapia teve como tema principal os benefícios e indicações do hipofracionamento na radioterapia. Nesta técnica de tratamento é utilizada uma dose diária de radiação mais elevada do que a habitual, permitindo, assim, que um menor de aplicações seja necessário tornando, consequentemente, o tratamento significativamente mais curto. No cenário dos tumores de cabeça e pescoço essa discussão foi mantida sendo avaliado e discutido o papel do hipofracionamento em tumores localmente avançados e em tumores recidivados que necessitam de novo tratamento com radioterapia, além de ter sido apresentada a experiência brasileira com essa modalidade de fracionamento.

Outro tema extensamente debatido foi a viabilidade técnica e financeira para utilização da radioterapia de intensidade modulada (IMRT) no tratamento de tumores de cabeça e pescoço pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A IMRT é uma técnica de radioterapia que proporciona melhor proteção aos tecidos adjacentes ao tumor, minimizando assim os efeitos colaterais decorrentes do tratamento, em especial, a sensação de boca seca (xerostomia). Durante o congresso foram apresentadas ainda mais evidências dos benefícios desta técnica a fim de proporcionar mais subsídios, solidez e respaldo para introdução da mesma no rol de procedimentos do SUS.

Por fim, foram também apresentados importantes estudos na área de cabeça e pescoço entre eles o estudo prospectivo conduzido no Brasil sobre avaliação da qualidade de vida dos pacientes com tumores de cabeça e pescoço 01 ano após tratamento, estudo que conta com participação ativa do Grupo Brasileiro de Câncer de Cabeça e Pescoço na sua condução.

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