Sobre o tema disfagia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, conversamos com a fonoaudióloga, Juliana Carla Gabriel Monteiro, gestora do serviço de fonoaudiologia do Hospital de Câncer Araújo Jorge, localizado em Goiânia.
Juliana atua há mais de 20 anos com pacientes oncológicos. Além disso, é especialista em Fonoaudiologia Hospitalar, Disfagia, Voz e Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa).
Confira a entrevista a seguir!
O que é disfagia?
Denominamos disfagia qualquer alteração que ocorra durante o processo de deglutição de alimento, líquidos e até mesmo saliva. Esse processo começa a partir do desejo de alimentar-se e a comida é colocada na boca, onde acontece a preparação do alimento, e finaliza com sua chegada ao trato digestivo. Qualquer alteração nesse trajeto constitui uma disfagia.
Qual é o risco de uma pessoa ser acometida por uma disfagia?
Qualquer pessoa, em qualquer período da vida, do nascimento ao envelhecimento, pode ser acometido por uma disfagia. Importante lembrar que a disfagia não é uma doença, mas um sinal clínico, resultante de alguma desordem que está comprometendo o funcionamento de qualquer uma das fases da deglutição.
Que fases são essas?
Dividimos a deglutição em quatro fases. A primeira, chamada antecipatória, refere-se ao momento em que vemos o alimento que nos apetece e sentimos o desejo de comer. A segunda, fase oral, acontece quando colocamos o alimento na boca e o preparamos por meio da mastigação. Após organizar o alimento na língua com o disparo do reflexo da deglutição dá início a terceira fase que chamamos de faríngea. A quarta fase é a esofágica quando o alimento entra no esôfago. A disfagia pode acontecer em qualquer fase desse processo.
E por que a disfagia acontece?
São vários fatores causais. Entre eles, doenças neurológicas como o Acidente Vascular Cerebral (AVC) e traumatismo cranioencefálico (TCE); doenças musculares como distrofias e miastenias, e doenças oncológicas, principalmente na região de cabeça e pescoço.
Qual é o risco do paciente de câncer de cabeça e pescoço ser acometido por uma disfagia?
Na realidade, a maioria dos pacientes com câncer de cabeça são acometidos por disfagia em algum momento dos tratamento, seja ele radioterapia, quimioterapia ou cirurgia. Durante a quimioterapia, há desconfortos que favorecem a disfagia. O paciente pode ter alteração na mucosa da boca, náuseas, vômitos e inapetência. São sintomas que comprometem a fase antecipatória e oral da deglutição e podem levar a disfagia.
A radioterapia também pode impactar a deglutição. Esse tratamento vai justamente acometer os órgãos responsáveis pelo processo de alimentação. No câncer de boca, faringe e laringe, por exemplo, a radiação, além de atuar sobre o local da lesão, vai incidir sobre o pescoço do paciente. Isso porque é necessário tratar os linfonodos localizados no pescoço que são vias de disseminação das células do câncer para outras partes do organismo. É no pescoço que temos a laringe, órgão responsável pela proteção de vias aéreas gerando segurança no processo de deglutição. O paciente, na radioterapia, pode sofrer com irritação da mucosa (mucosites); endurecimento da musculatura da boca e laringe, atrapalhando a movimentação e a dinâmica laríngea; além do trismo, que é a limitação da abertura de boca.
A cirurgia, por sua vez, vai causar disfagia, de acordo com o local e a extensão do procedimento. Na região da boca, o impacto será na fase oral da deglutição. O paciente que passou por uma cirurgia de câncer de laringe, será na fase faríngea. No geral, cirurgias menores têm impactos menores e procedimentos grandes afetam além da deglutição, voz, fala, mastigação e respiração.
Em relação ao paciente com câncer de cabeça e pescoço, em que momento começa a atuação do fonoaudiólogo?
O ideal é que nossa intervenção comece já no pré-operatório ou pré-tratamento. Dessa forma, podemos elencar para o paciente as possíveis alterações e informar que ele será acompanhado neste processo de reabilitação. Assim, o paciente sabe que contará com um profissional que vai acompanhá-lo, com objetivo de regatar ao máximo as funções alteradas. Isso dá mais segurança e tranquilidade para o paciente.
Se a intervenção do fonoaudiólogo não acontecer no pré-operatório, é essencial que aconteça no pós-operatório imediato, quando o paciente ainda está no leito do hospital, muitas vezes com uma sonda de alimentação, para que possamos dar o suporte necessário. O pós-operatório é um momento delicado para o paciente em que ele está preocupado, entre outros aspectos, se voltará a se alimentar normalmente pela boca ou se vai precisar utilizar a sonda por longo tempo. Nesse momento, precisamos falar sobre o processo de reabilitação.
E como acontece o diagnóstico e processo de reabilitação da disfagia?
Na avaliação da disfagia, a clínica é soberana e podemos recorrer para complementar o diagnóstico a avaliações instrumentais, como os exames de vídeofluroscopia da deglutição e de vídeo endoscopia da deglutição. A reabilitação propriamente dita tem início entre o 10º e 15º dia depois da cirurgia. Em geral, é nesse período que o paciente retorna ao ambulatório. Na instituição em que trabalho, nosso protocolo é atender o paciente no primeiro retorno pós-cirurgia juntamente com a equipe de cabeça e pescoço, para já iniciar o processo de reabilitação.
No trabalho de reabilitação da deglutição, a intervenção fonoaudiológica é soberana, com utilização de manobras específicas, além recursos para auxílio, como: fotobiomodulação, eletroestimulação, exercitadores e incentivadores respiratórios.
Em linhas gerais, como você avalia a reabilitação do paciente com câncer de cabeça e pescoço em relação à disfagia?
Na maioria dos casos, o paciente consegue o retorno da alimentação exclusiva por boca de forma regular ou com ajuste de consistência, como é o caso das grandes cirurgias e dos pacientes submetidos ao tratamento radioterápico, que se beneficiaram de uma dieta mais úmida. Alguns poucos pacientes permaneceram de sonda de alimentação de longa permanência associada ou não ofertas por via oral.
De que maneira, um profissional de fonoaudiologia precisa se preparar para atuar na área de oncologia?
O Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa) não tem a Especialidade exclusiva de Fononcologia. E, sim, a especialidade de Disfagia e Voz que contemplam a atuação com pacientes oncológicos. Na Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) há dois comitês que norteiam e balizam nossa atuação, o Comitê de Disfagia Mecânica e o Comitê de Fononcologia. Na minha visão, o fonoaudiólogo que deseja trabalhar nessa área precisa investir em algumas especialidades por meio de cursos de pós-graduação e requerer o título de especialista no CFFa.
Sou especialista em fonoaudiologia hospitalar, disfagia, voz, e motricidade orofacial, e entendo que para trabalhar com esse público tão específico, que carrega alterações, em maior ou menor grau, de voz, fala, mastigação, respiração e deglutição, no mínimo recomendo especializações em fonoaudiologia hospitalar e disfagia.
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