Novas diretrizes da ATA sobre câncer de tireoide colocam pacientes no centro do cuidado

Após 10 anos, atualização das recomendações da American Thyroid Association traz abordagem que inclui pacientes na construção das diretrizes e reforça a individualização do tratamento no manejo do câncer diferenciado de tireoide.

Esse é o tema da entrevista a seguir com a oncoendocrinologista  Dra. Carolina Lemos Souto.

Confira:

A American Thyroid Association (ATA) publicou em agosto  deste ano novas diretrizes para o manejo de pacientes adultos com câncer de tireoide. Qual é a importância da publicação desse documento?

A ATA tem um papel muito importante no manejo do câncer de tireoide. A organização publica diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas que são referência global. As diretrizes padronizam os protocolos de diagnóstico, tratamento e seguimento de pacientes com câncer diferenciado de tireoide, que é o tipo mais comum, de acordo com uma estratificação de risco de recorrência. Com base nessa estratificação, podemos adotar tratamentos personalizados, além de evitar o sobretratamento de tumores de baixo risco. Importante que as recomendações são atualizadas periodicamente, acompanhando novas evidências científicas que surgem com base em estudos. As diretrizes da ATA  são adotadas no mundo por endocrinologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço para promover cuidados de qualidade de acordo com as melhores práticas.

Com qual periodicidade a ATA publica atualizações?

Não há uma periodicidade fixa. As atualizações das diretrizes de câncer  diferenciado de tiroide acontecem com o acúmulo de evidências científicas.  O último guideline da ATA sobre esse tipo de câncer, antes do publicado neste ano, foi em 2015. Foram 10 anos de intervalo.

São muitas mudanças entre o guideline de 2015 e o de 2025?

Sim, há muitas mudanças e estávamos ansiosos por isso. Nesses 10 anos, tivemos um número relevante de estudos em relação a câncer de tireoide diferenciado. Isso pode ser um dos motivos da demora para publicar as novas recomendações. Foi preciso fazer uma metanálise, combinando os resultados de múltiplos estudos científicos sobre o mesmo tema. Isso exige muito trabalho e um prazo maior, mas  gera  conclusões mais robustas.

O que há de novidade em relação à elaboração do guideline de 2025?

Em minha opinião, uma novidade muito importante foi a inclusão, além dos especialistas como já era de praxe, dos pacientes por meio de um representante. Isso quer dizer que o paciente ganhou voz nas decisões referentes às recomendações, sinal de que o tratamento personalizado está ganhando cada vez mais espaço.

Em linhas gerais, como tem evoluído o diagnóstico e tratamento do câncer de tireoide?

No passado, todos os pacientes de câncer tireoide recebiam o mesmo tratamento padrão. Independentemente do tamanho e da localização do nódulo, do subtipo mais ou menos agressivo, os pacientes eram tratados com cirurgia para remoção da tireoide seguida de iodoterapia. Já nas recomendações da ATA de 2015, isso começou a mudar.

Depois, ao longo dos últimos 10 anos, as pesquisas mostraram que em relação à sobrevida, por exemplo, pacientes com microcarcinoma de tireoide, que não tenham uma citologia sugestiva de um subtipo de tumor agressivo, uma metástase para linfonodo local ou a distância e um nódulo com extravasamento para fora dos limites da cápsula da tireoide, não necessitam de cirurgia. Esses pacientes podem ser monitorados com ultrassom ou realizar ablação por radiofrequência.

Outros pacientes que antes eram submetidos à retirada total da tireoide podem, de acordo com critérios estabelecidos pela ATA, passar por uma ressecção parcial. Em resumo, atualmente, a ciência nos mostrou que podemos adotar condutas menos invasivas, sem prejuízo da saúde do paciente.

Quais são os principais critérios do novo guideline da ATA que definem  o seguimento

pós-operatório do paciente com câncer diferenciado de tireoide?

Temos critérios bem definidos de estratificação de risco, que foram aperfeiçoados. Em 2015, tínhamos três categorias: alto, intermediário e baixo risco. Agora, a estratificação considera quatro possibilidades: baixo risco (com recorrência menor que 10%); baixo-intermediária (entre 10% e 15%); intermediário-alto (entre 16% e 30%); alto-risco (maior que 30%).

Além disso,  temos o DATA, acrônimo de Diagnosis, risk/benefit Assessment, Treatment decisions, and response Assessment (DATA), que determina um ciclo contínuo e personalizado de cuidados ao paciente. O ciclo começa com o Diagnóstico (D), depois vem a Avaliação (A) de risco/benefício com auxílio de exames laboratoriais, imagem e testes moleculares e, em seguida, o Tratamento (T), que pode incluir cirurgia, monitoramento ativo ou ablação. Por último, temos a Reavaliação da resposta do tratamento (A). Com isso, temos decisões individualizadas tomadas com base em risco e benefício.

Como acontece a decisão compartilhada entre médico e paciente?

As novas diretrizes da ATA recomendam que a decisão seja compartilhada em relação à abordagem terapêutica. Claro que há limites pautados pelo perfil de risco do paciente. Em síntese, precisamos reconhecer preferências, valores e atitudes do nosso paciente. Por exemplo, se a recomendação é a vigilância ativa, mas o paciente demonstra que vai ficar extremamente ansioso com esse processo e prefere a cirurgia, precisamos considerar e respeitar essa decisão.

Da mesma forma, ao indicar a vigilância ativa precisamos avaliar se o paciente terá acesso a exames com ultrassom de qualidade, condições de comparecer às consultas para avaliação periódica. Na decisão compartilhada não consideramos exclusivamente a situação clínica. É preciso conhecer o paciente em relação a seu estado emocional, acesso a recursos necessários ao tratamento e  perspectivas de qualidade de vida. Todo o cuidado é centrado no paciente. Portanto, o médico deve explicar claramente o diagnóstico, a avaliação dos exames e as opções disponíveis com suas respectivas consequências.

Mais alguma mudança importante?

Acredito que a alteração na estratificação dinâmica de risco pós-tratamento inicial. Foi ajustado o ponto de corte da tireoglobulina, uma proteína produzida exclusivamente pelas células da tireoide normal ou cancerígena. Com isso, ela é usada como marcador para monitorar o resultado do tratamento do câncer de tireoide, após a remoção da glândula. Nas novas recomendações, este cut off é estabelecido conforme o paciente tenha sido submetido ou não à iodoterapia e a extensão da cirurgia (remoção total  ou parcial da tireoide). Diferentemente das recomendações de 2015, em que a tireoglobulina era utilizada em pacientes que removeram toda a tireoide ou somente parte, hoje a ATA recomenda que esse marcador deve ser utilizado apenas naqueles que fizeram ressecção total. Para os demais pacientes, esse controle é realizado por exames de ultrassom.

Em seguida o médico estabelecerá uma meta para o TSH do paciente. Essa meta também mudou. No entanto não estabeleceram valores numéricos específicos, como era anteriormente. Apenas o TSH dentro do valor de referência para resposta excelente e indeterminada e abaixo do limite inferior da referência para resposta bioquímica ou estrutural incompleta.

Importante ressaltar, que a constante avaliação dinâmica do risco de recorrência pode modificar as metas para aquele paciente. O risco pode reduzir ou aumentar, de acordo com as respostas ao tratamento.

Outras recomendações como quando realizar testes moleculares, avaliação de síndromes genéticas associadas, tipo de cirurgia e de esvaziamento linfonodal, dose proposta de iodo para quem tem indicação, entre outras, também são destaques nessa atualização do ATA 2025.

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