O câncer de laringe não precisa silenciar sua voz

O trabalho do profissional de fonoaudiologia, sempre em parceria com o cirurgião de cabeça e pescoço, o oncologista, o radioterapeuta, entre outros profissionais de saúde,  abre novas perspectivas para pacientes tratados de câncer de laringe

O segredo para o melhor resultado reside, principalmente, na adesão do paciente ao tratamento. Leia a entrevista com Dra. Irene de Pedro Netto, fonoaudióloga do Hospital Sírio-Libanês, especialista em voz e disfagia.

Em que medida, o câncer de cabeça e pescoço pode afetar a voz de uma pessoa?

Um câncer de cabeça e pescoço, especialmente na laringe que é onde estão localizadas as cordas vocais, pode interferir na voz de um paciente em diferentes momentos. Essa alteração pode ser um sintoma do câncer, um sinal da doença muito antes do diagnóstico. Por essa razão, é muito importante, ao perceber alteração vocal persistente e sem explicação aparente por mais de duas ou três semanas, procurar um especialista. Esse cuidado deve ser redobrado em pessoas que consomem álcool e tabaco, fatores que aumentam significativamente o risco para os cânceres de cabeça e pescoço. No caso de  câncer de laringe, a depender do tamanho e localização do tumor,  o paciente pode apresentar sintomas como alteração de voz, rouquidão, dor ao engolir e falta de ar. Já os cânceres da cavidade oral, nasofaringe ou orofaringe tem alteração, principalmente, na fala.

 Alterações de voz e da fala são condições diferentes?

A maioria das pessoas entende que são sinônimos, mas são condições diferentes. Alterações de fala estão relacionadas a dificuldades de articulação dos fonemas, ritmo e fluência. Alterações de voz, por sua vez, dizem respeito à qualidade sonora, envolvendo as pregas vocais. Por exemplo, rouquidão, voz fraca ou muito grave ou aguda.  Quando falamos de voz, estamos nos referindo à fonte glótica: se ela é rouca, soprosa, áspera, tensa. Isso é algo bem específico das cordas vocais. Por isso, é o câncer de laringe que impacta diretamente a voz e os cânceres na cavidade oral, orofaringe ou nasofaringe podem ter consequências na fala (na fonoarticulação).

 De que maneira o câncer de laringe pode afetar a voz do paciente?

O paciente com câncer de laringe pode desenvolver disfonia, uma alteração da voz que  varia de leve a grave. Pacientes diagnosticados e tratados precocemente, quando o tumor ainda é pequeno, têm maior chance de se beneficiar de tratamentos sem prejuízos importantes nas estruturas das cordas vocais e, portanto, com menos risco de alteração da voz. Estudos mostram que, em tumores iniciais de laringe tratados com radioterapia, a voz pode ficar próxima da normalidade. Por outro lado, quanto maior o tumor, maior a estrutura que precisa ser retirada cirurgicamente, e pior tende a ser a qualidade vocal.

E quando o paciente precisa retirar toda a laringe em função do câncer? Há chances de recuperar a voz?

Para esses casos, podemos oferecer outras possibilidades para que o paciente possa se comunicar. Temos a voz esofágica, que o paciente aprende por meio da fonoterapia; a prótese traqueoesofágica, que cria uma comunicação entre a traqueia e o esôfago; e a laringe eletrônica. Há pessoas que se comunicam tão bem com essas alternativas que parecem simplesmente estar roucos para as pessoas que não sabem do tratamento de câncer pelo qual passaram.

Além da voz, o câncer de laringe pode trazer outras sequelas?

Pode e considero importante falar sobre isso. Quanto maior a mutilação, mais chances de o paciente desenvolver também alterações de deglutição. As pregas vocais são um dos nossos mecanismos de proteção das vias aéreas. Elas ajudam a impedir que o alimento vá para o pulmão. Quanto mais estrutura é retirada, maior o risco de o paciente engasgar ou aspirar ao comer. Então, a reabilitação não envolve só a voz, mas muitas vezes também a deglutição.

Qual é a importância da parceria entre o cirurgião, o radioterapeuta e o fonoaudiólogo no tratamento desses pacientes?

Essa parceria é absolutamente fundamental. O cuidado do paciente com câncer de cabeça e pescoço é multidisciplinar por natureza. O ideal é que nossa atuação comece já  no  pré-operatório ou pré-tratamento e continue no pós, com a reabilitação. Durante toda a jornada, a comunicação entre as equipes permite ajustes precisos nas condutas, minimizando sequelas funcionais que impactam diretamente a qualidade de vida do paciente.  Percebo que, quando o médico explica ao paciente que a fonoterapia é parte essencial do tratamento, a adesão é completamente diferente. Já vivi isso na prática: quando o próprio médico diz que o sucesso da reabilitação depende do trabalho fonoaudiológico, o paciente chega mais motivado e comprometido. E quando a fonoterapia atinge seu limite, é essa mesma parceria que abre outras possibilidades, como intervenções cirúrgicas complementares que podem melhorar a qualidade vocal. O cuidado integrado é o que garante o melhor resultado para o paciente.

No pré-operatório ou pré-tratamento, qual é a orientação do fonoaudiólogo para o paciente?

Nesse momento, já oriento o paciente sobre a importância dos exercícios de reabilitação, explico o que vai acontecer e preparo para o pós-operatório. Há pacientes, por exemplo, que voltam com uma traqueostomia. O que observamos é que pacientes orientados antes da cirurgia aderem muito melhor à reabilitação, pois compreendem o porquê de cada etapa.

Como funciona a reabilitação vocal na prática? E quais são os desafios?

A reabilitação é completamente personalizada. A intensidade dos exercícios varia de acordo com o que foi retirado, com o tratamento realizado e com a resposta de cada paciente. Exercícios suaves para trabalhar a onda de mucosa são indicados quando a mutilação foi pequena; quando a retirada foi maior, entramos com exercícios de esforço, que podem envolver até braços e mãos,  para que o paciente consiga ter potência vocal. Mas, sem dúvida,  nosso maior desafio é a adesão ao tratamento. Também é fundamental adaptar os exercícios à rotina de cada paciente. Para isso, precisamos entender a dinâmica da vida da pessoa para encaixarmos as atividades de fonoterapia em sua realidade. Por exemplo: no caminho do trabalho, antes da refeição, na parte da manhã, antes de começar o dia? Também precisamos saber dosar. Atividade demais gera fadiga muscular e fazer de menos não dá resultado.

Você tem algum caso que te surpreendeu positivamente?

Muitas vezes, casos difíceis nos surpreendem. Tivemos um paciente que precisou tirar metade da laringe e o prognóstico de reabilitação era limitado. Ele não tinha voz e o risco de aspirar comida para o pulmão durante a alimentação era grande. Começamos a trabalhar e o paciente foi extremamente comprometido e engajado. Em certo momento, chegamos ao limite terapêutico fonoaudiológico e o médico do paciente realizou uma intervenção complementar.

Esse caso, realmente, superou nossas expectativas. O paciente recuperou a comunicação por voz – claro que não aquela que tinha antes do câncer de laringe, mas o suficiente para se fazer entender muito bem – e terminou a reabilitação, recuperando, inclusive, a capacidade de se alimentar pela boca.

 E quando a fonoterapia não alcança o resultado esperado,  quais alternativas existem?

Quando o paciente adere ao tratamento, faz todos os exercícios e mesmo assim não evolui, o caminho é retornar ao médico responsável. É ele que avalia se existe alguma intervenção complementar que pode ajudar na qualidade vocal. Há recursos médicos que podem fazer diferença nesses casos.

 Como o paciente lida emocionalmente com a mudança na voz?

É muito variável. Tem pacientes que aceitam bem e seguem a vida. Mas tem aqueles que têm muita dificuldade em lidar e aceitar a nova realidade. Às vezes, como fonoaudióloga, considero que a voz está em ótimas condições para o que foi possível alcançar, e o paciente ainda assim não se reconhece nela. A voz faz parte da nossa identidade, e perder ou transformar essa voz é uma questão repleta de camadas. Por isso, a psicologia é uma parceira indispensável nesse processo de reabilitação.

Para encerrar, o que você recomenda para quem quer cuidar bem da voz no dia a dia?

A hidratação é fundamental para a saúde da voz. Beber bastante água em temperatura ambiente ajuda muito. Além disso, evite falar em ambientes muito barulhentos, com volume superior à sua capacidade vocal. E cuide do sono, porque uma noite mal dormida aumenta a fadiga vocal e compromete a qualidade da voz ao longo do dia. Esses cuidados simples fazem uma diferença enorme.