Uma fotografia do câncer de boca e de orofaringe no Brasil

Os tipos de câncer de boca e de orofaringe seguem o padrão dos demais tipos de cânceres de cabeça e pescoço. Quando diagnosticados e tratados no início, têm 90% de chances de cura. Mas a maioria dos casos chega aos serviços de saúde em estado avançado, quando o prognóstico é desfavorável.

No caso da boca, são tumores malignos que podem se desenvolver nos lábios, língua, céu da boca, gengiva, amígdalas e glândulas salivares. Na orofaringe, por sua vez, nas amígdalas, na base da língua e no palato mole (fundo da garganta).Sobre o tema conversamos com a médica Dra. Maria Paula Curado, pesquisadora brasileira, referência internacional em epidemiologia do câncer, especialmente dos tumores de cabeça e pescoço.

Leia a seguir, os principais trechos dessa conversa.

Por que o lugar importa?

No caso da cavidade oral, a região forma um conjunto anatômico com diferentes focos, cada um com seu próprio potencial para desenvolver o câncer. Esse conceito também se aplica à orofaringe. Cerca de 90% dos tumores malignos do câncer bucal são do tipo carcinoma espinocelular, que se origina no epitélio (revestimento interno da boca). Mais raros são os adenocarcinomas que se desenvolvem nas glândulas salivares.

Independentemente do tipo, o prognóstico depende do momento do diagnóstico, quanto mais cedo for descoberto e tratado, melhores são as chances de cura. Um tumor maior que 1 cm pode ser curado, mas já apresenta maior risco de recidiva (volta do câncer após finalizado o tratamento). “O ideal é o diagnóstico precoce”, resume a Dra. Maria Paula. “Se você sente alguma coisa estranha na boca, procure um dentista para uma avaliação estomatológica”, orienta.

Não importa se o câncer é espinocelular ou adenocarcinoma, o estadiamento é que vai indicar o tamanho, o comprometimento de linfonodos e se o câncer já se espalhou para outras regiões do organismo (metástase). O estadiamento classifica os tumores em graus 1, 2, 3 e 4. Um tumor em estadiamento 1 tem um prognóstico mais favorável do que em 4. Além disso, os marcadores moleculares passaram a fazer parte dessa classificação.

Perfil epidemiológico do câncer de boca no Brasil em transformação

Nas últimas décadas, o perfil epidemiológico do câncer de boca no Brasil mudou. Há 20 anos, a proporção era de quatro homens para cada mulher diagnosticada. Hoje, essa relação é de dois homens para uma mulher. E por que isso está acontecendo? “Em certa medida, ao avançar no mercado de trabalho, as mulheres passaram a incorporar hábitos de risco para o câncer bucal e de orofaringe que historicamente estavam associados ao sexo masculino. São eles, o tabagismo e o consumo de álcool, fatores de risco para o câncer de boca e de faringe e para os tumores de cabeça e pescoço no geral”, explica Dra. Maria Paula.

Mas há uma particularidade que chama a atenção em relação ao desenvolvimento de câncer de língua nas mulheres. “Esse tipo de câncer está crescendo entre o sexo feminino e, além disso, mostra-se mais agressivo”, observa. Os fatores de risco são os mesmos, tabaco e álcool, mas a ciência ainda não explicou por que esses tumores nas mulheres são mais difíceis de controlar.

Regionalmente, o mapa do câncer de boca e de orofaringe no Brasil é heterogêneo. Dra. Maria Paula lembra que há mais de 20 anos, ela participou de um estudo multicêntrico realizado pelo A.C.Camargo Cancer Center, em São Paulo, ao lado de centros de referência de diversos estados, em parceria com o IARC (Agência Internacional de Pesquisa do Câncer – do inglês International Agency for Research on Cancer). Os pesquisadores investigaram o câncer de orofaringe no Brasil. Segundo Dra. Maria Paula, foi um estudo importante porque até então não havia dados epidemiológicos sobre o câncer de orofaringe no país. “Além de pioneiro, esse trabalho abriu portas para os estudos que se seguiram”, afirma.

As maiores taxas de câncer de orofaringe estão nas regiões Sul e Sudeste. Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentam taxas menores. Além das taxas, há outra diferença importante no câncer de orofaringe nas diversas partes do país. Enquanto Norte, Nordeste e Centro-Oeste continuam a ter como principais fatores de risco o tabagismo e o etilismo, no Sul e Sudeste esse lugar é ocupado pela contaminação pelo HPV (papilomavírus humano). “Aparentemente, o comportamento sexual nas regiões mais ricas do país mudou. O HPV é um vírus relacionado à prática de sexo oral”, informa.

O HPV como fator de risco para o câncer de boca e de orofaringe

A infecção pelo HPV foi identificada como fator de risco para o câncer de boca e de orofaringe recentemente. Como vimos, esse tipo de câncer está ficando cada vez mais relevante nas regiões de maior renda do país. O perfil dos pacientes HPV-positivos também difere do tradicional. Eles são pessoas mais jovens, sem histórico de tabagismo. A medida mais importante para fazer frente ao câncer de orofaringe e de boca, assim como para os demais tumores de cabeça e pescoço, é a vacina contra o HPV.

A vacinação no SUS foi implementada para meninas a partir de 2014. Os meninos passaram a ser incluídos mais recentemente e o impacto sobre o câncer de cabeça e pescoço levará de 10 a 15 anos para ser mensurável.

Enquanto isso, uma recomendação tem ganhado espaço na prática clínica. Médicos que tratam pacientes com câncer de orofaringe HPV-positivo estão indicando a vacinação mesmo após o diagnóstico, pois estudos apontam benefícios nessa condição.

Outros fatores de risco também preocupam. O vape, por exemplo, foi recentemente associado a três casos de câncer de boca descritos na literatura. “Novos fatores de risco são identificados à medida que o comportamento social vai mudando”, observa a pesquisadora. “E alguns deles nós ainda não sabemos como funcionam”, acrescenta.

Os dados importantes

Para entender a epidemiologia do câncer no Brasil, há dois tipos de registros: os de base populacional, que capturam todos os casos em uma determinada região, e os registros hospitalares, que documentam os pacientes atendidos em centros oncológicos. Cada um tem seu papel e suas limitações.

Os registros hospitalares cobrem majoritariamente instituições públicas – os CACONs (Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia). Isso não é necessariamente um problema porque 75% dos brasileiros são atendidos pelo SUS, o que significa que esses registros refletem de maneira bastante fiel o perfil epidemiológico real do país. A subnotificação, que já foi um obstáculo mais sério, vem diminuindo.

O desafio atual é integrar os dados populacionais com os hospitalares. É preciso, por exemplo, ter capacidade de cruzar informações de pacientes de São Paulo que aparecem no registro do A.C.Camargo com o registro de base populacional do estado. “Nós ainda não chegamos lá, mas acho que vamos chegar”, afirma Dra. Maria Paula.

Um nó que precisamos desatar

Apesar dos avanços, metade dos casos de câncer de boca e de orofaringe no Brasil ainda chega ao sistema com doença avançada. Esse paciente que chega tarde não é o idoso, mas o adulto em plena fase produtiva, entre 30 e 69 anos. Acontece que nem todos os pacientes após o tratamento conseguirão retornar ao mercado de trabalho devido a sequelas. Isso reflete no paciente e na economia.

Para a Dra. Maria Paula, o problema não está apenas no diagnóstico em si, mas no tempo que o paciente precisa aguardar até o início do tratamento. “Sem dúvida a criação do SUS foi uma vitória. Mas é preciso avançar”, avalia. Faz parte desse avanço a prioridade dos casos de câncer. “O paciente oncológico hoje precisa percorrer um caminho muito longo do diagnóstico até o tratamento. Enquanto espera de 2 a 3 meses, um tumor localizado na ponta da língua já se espalhou para a língua inteira. É um nó que precisamos desatar”, alerta.

Iniciativas como as desenvolvidas em Vitória (ES) mostram que é possível reverter esse quadro. Com programas de treinamento de dentistas e profissionais de saúde ao longo de 10 anos, a cidade conseguiu aumentar a proporção de diagnósticos em estágio inicial de 5% para 20%. Dra. Maria Paula utiliza o exemplo de Vitória para mostrar como é fundamental a capacitação contínua dos profissionais de saúde da atenção básica sobre câncer. “O câncer está entre as principais causas de morte por doença no país. Os profissionais da ponta precisam ser mais treinados para reconhecer a doença e encaminhar rapidamente para um especialista”, conclui.